羅杰 彭飛

【摘要】目的：探討腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)在膽囊疾病患者中的臨床效果及對(duì)預(yù)后質(zhì)量的影響。方法：選擇2015年5月-2017年5月林芝市人民醫(yī)院普外科收治的腹腔鏡膽囊切除患者82例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組（n=41例）和觀察組（n=41例）。對(duì)照組采用常規(guī)解剖膽囊三角方法治療，觀察組采用腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)治療，采用GLQI生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分對(duì)2組預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間，比較2組臨床效果及對(duì)預(yù)后質(zhì)量的影響。結(jié)果：2組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間，長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組與對(duì)照組術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組圍術(shù)期中轉(zhuǎn)開(kāi)服率，高于對(duì)照組（P<0.05）；2組手術(shù)前身體健康、心理健康、社會(huì)關(guān)懷、環(huán)境因素評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后身體健康、心理健康、社會(huì)關(guān)懷、環(huán)境因素評(píng)分，均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：將腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)用于膽囊疾病患者中效果理想，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，有助于改善患者預(yù)后質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石；預(yù)后質(zhì)量

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R473.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

【文章編號(hào)】 1672-3783（2018）03-03-266-01

膽囊位于右上腹，肝臟的下緣，附著在肝臟的膽囊窩中，并且能借助膽囊管與膽總管相同，由于膽囊位置特殊，在人體中相對(duì)特殊，導(dǎo)致膽囊疾病發(fā)生率較高[1]。目前，臨床上常見(jiàn)的膽囊疾病包括[2]：膽囊穿孔、急性壞疽性膽囊炎、慢性膽囊炎及急性化膿性膽囊炎等，臨床表現(xiàn)為疼痛、惡心嘔吐及食欲減退等，影響患者健康及生活。目前，臨床上對(duì)于膽囊疾病以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療為主，手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，并且手術(shù)創(chuàng)傷較小、疼痛較輕、住院時(shí)間短等特點(diǎn)[3]。但是，膽囊疾病患者采用腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)必須正確的處理好膽囊三角，圍術(shù)期如果操作不當(dāng)將會(huì)增加膽囊動(dòng)脈出血、膽外膽管損傷發(fā)生率[4]。研究表明[5]：將腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)用于膽囊疾病患者有助于改善患者預(yù)后質(zhì)量，但是不同學(xué)者試驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議。因此，本課題以2015年5月-2017年5月林芝市人民醫(yī)院普外科收治的腹腔鏡膽囊切除患者82例，探討腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)在膽囊疾病患者中的臨床效果及對(duì)預(yù)后質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年5月-2017年5月林芝市人民醫(yī)院普外科收治的腹腔鏡膽囊切除患者82例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組41例，男31例，女10例，年齡（35-79）歲，平均（46.62±3.35）歲，體重（54-83）kg，平均（65.20±11.12）kg，病程（1-12）年，平均（7.83±0.93）年。疾病類(lèi)型：膽囊穿孔6例、急性壞疽性膽囊炎5例、慢性膽囊炎12例、急性化膿性膽囊炎18例。觀察組41例，男27例，女14例，年齡（34-80）歲，平均（45.71±3.28）歲，體重（55-84）kg，平均（65.22±11.11）kg，病程（1-13）年，平均（8.81±0.92） 年。疾病類(lèi)型：膽囊穿孔5例、急性壞疽性膽囊炎6例、慢性膽囊炎12例、急性化膿性膽囊炎18例。本臨床研究均得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬對(duì)手術(shù)方案具備知情權(quán)。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膽囊疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]，均經(jīng)過(guò)腹部超聲檢查等最終得到確診；（2）均符合腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證者；（3）能遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查、手術(shù)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常及精神異常者；（2）存在明顯的手術(shù)治療適應(yīng)證或難以配合治療者；（3）合并冠心病、高血壓等影響手術(shù)治療疾病者。

1.3方法2組術(shù)前均詳細(xì)檢查患者心、肝、腎、肺等重要臟器，排除手術(shù)禁忌。同時(shí)，術(shù)前加強(qiáng)患者疾病宣傳教育，給予患者個(gè)性化指導(dǎo)干預(yù)?；颊呔袣夤懿骞苋砺樽?，待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，患者保持仰臥位姿勢(shì)，頭高足低，右側(cè)抬高15°，在臍下穿刺建立CO2人工氣腹，采用常規(guī)4孔法進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組：采用常規(guī)解剖膽囊三角方法治療。采用膽囊三角入路方案，選擇3 0°腹內(nèi)鏡，將四孔置入到操作器械之中，充分剝離膽囊三角，打開(kāi)三角區(qū)漿膜層，解剖膽囊管和膽囊動(dòng)脈。觀察組：采用腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)治療。建立人工氣腹后將腹腔鏡器械、設(shè)備置入其中，完成粘連組織分離，充分暴露膽囊底部，對(duì)于膽囊壓力過(guò)高者膽囊壁喪失彈性，采用穿刺針完成膽囊的穿刺，充分暴露膽囊壺腹之后，完成膽囊三角解剖，利用電凝鉤背切開(kāi)增厚的膽囊漿膜全層。使用電切和電凝鉤鈍性剝離膽囊管，剝離膽囊管交界處和膽囊壺腹，膽囊三角呈現(xiàn)冰凍樣粘連，一旦失敗之后則轉(zhuǎn)為逆行切除。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中將膽囊底部漿膜打開(kāi)，利用電凝鉤鉤住，鈍性分離后電切，分別從膽囊的三個(gè)方向加以剝離，再充分剝離膽囊管，結(jié)扎后離斷膽囊管，見(jiàn)圖1。

1.4觀察指標(biāo)（1）圍術(shù)期指標(biāo)。觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)、平均住院時(shí)間。（2）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥。觀察2組手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)服率、術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）預(yù)后質(zhì)量。對(duì)患者均進(jìn)行3個(gè)月隨訪，記錄患者治療預(yù)后質(zhì)量情況，從身體健康、心理健康、社會(huì)關(guān)懷及環(huán)境因素對(duì)患者治療前、后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[7-8]。

1.5統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（x±s）表示，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較2組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間，長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1.

2.2兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組與對(duì)照組術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組圍術(shù)期中轉(zhuǎn)開(kāi)服率，高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后預(yù)后質(zhì)量評(píng)分比較2組手術(shù)前身體健康、心理健康、社會(huì)關(guān)懷、環(huán)境因素評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后身體健康、心理健康、社會(huì)關(guān)懷、環(huán)境因素評(píng)分，均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

膽囊疾病是臨床上常見(jiàn)的疾病，發(fā)病后臨床表現(xiàn)顯著，如果得不到及時(shí)有效的治療，將會(huì)誘發(fā)其他疾病，影響患者健康健康及生活[9]。目前，臨床上對(duì)于膽囊疾病以腹腔鏡手術(shù)治療為主，手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，但是圍術(shù)期如何采取有效的措施處理膽囊三角對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義[10-11]。

近年來(lái)，腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)在膽囊疾病中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，2組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)是膽囊疾病患者中常用的手術(shù)治療方法，手術(shù)過(guò)程中能充分顯露膽囊，膽囊壁由于發(fā)炎會(huì)與腸管形成粘連情況，手術(shù)者可使用電凝鉤電切分離。一旦未充分顯露好膽囊，勢(shì)必?zé)o法順利進(jìn)行膽囊三角的解剖，使得膽囊壁內(nèi)充滿結(jié)石，此時(shí)造成游離困難狀況出現(xiàn)[12]。部分炎癥刺激下會(huì)引起腹膜炎，使得網(wǎng)膜和上腹腹膜形成粘連狀況。充分顯露膽囊，首先要分離好網(wǎng)膜與腹膜的粘連狀況，從而方便電凝鉤分離腹膜粘連網(wǎng)膜。在剝離膽囊床的過(guò)程中，首先要找到漿膜下平面，在反復(fù)驗(yàn)證的刺激之下，膽囊顯著增厚且逐漸變得僵硬， 最終會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重充血水腫狀況[13]。一旦剝離平面比較淺，則會(huì)造成手術(shù)視野不清的情況，最終影響到手術(shù)操作，此時(shí)不得不中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，最終造成結(jié)構(gòu)損傷情況[13-15]。本研究中，觀察組與對(duì)照組術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組圍術(shù)期中轉(zhuǎn)開(kāi)服率，高于對(duì)照組（P<0.05）。因此，腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)的使用能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但是該手術(shù)也存在一些不足，圍術(shù)期中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高[14]。手術(shù)過(guò)程中在解剖膽囊三角過(guò)程中，通過(guò)牽拉膽囊，舒展膽囊三角后 ，緊靠膽囊壁加以分離處理[15]。本研究中，2組手術(shù)前身體健康、心理健康、社會(huì)關(guān)懷、環(huán)境因素評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后身體健康、心理健康、社會(huì)關(guān)懷、環(huán)境因素評(píng)分，均高于對(duì)照組（P<0.05）。由此看出：將腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)用于膽囊疾病患者中有助于改善患者預(yù)后質(zhì)量，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。

綜上所述，將腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)用于膽囊疾病患者中效果理想，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，有助于改善患者預(yù)后質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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