毛文杰 楊國仁 鐘慶 陳濤

【摘要】心臟粘液瘤是最常見的心臟原發(fā)良性腫瘤，多數(shù)有瘤蒂，可發(fā)生于心臟各房、室腔，最常見于左心房，約占75%，其臨床表現(xiàn)與腫瘤的發(fā)生部位、大小、性質(zhì)及活動度有關(guān)[1]。本例粘液瘤體積較大，蒂長、活動度大，隨血流阻塞二尖瓣口，引起血流障礙，產(chǎn)生瓣膜狹窄的癥狀，如心累氣短、端坐呼吸等。因麻醉誘導(dǎo)是左房粘液瘤手術(shù)麻醉過程中最為重要的部分，為防止瘤體發(fā)生二尖瓣崁頓，提高麻醉安全，本例手術(shù)在麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)用經(jīng)胸超聲（Transthoracic echocardiography，TTE）實(shí)時(shí)評估并全程監(jiān)測瘤體活動，麻醉過程平穩(wěn)，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

【中圖分類號】 R614

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

【文章編號】 1672-3783（2018）03-03-237-02

1臨床資料

女性患者，53歲，身高155cm，體重40kg。主因“活動后心累、氣促3+月，加重1-月”入院。目前患者一般情況尚可，精神、食欲可，安靜休息下無心累、氣促表現(xiàn)，患者訴平時(shí)時(shí)有行走后左下肢疼痛，夜間安靜休息，體溫正常范圍波動。入院查體：慢性病容?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈征陰性。雙肺呼吸音稍粗，無啰音。心界擴(kuò)大，心率65次/分，節(jié)律整齊，心尖區(qū)可聞及Ⅲ/6及舒張期嘆息樣雜音，P2亢進(jìn)。腹部平坦，軟，肝脾不大，無移動性濁音。雙下肢無水腫，左下肢皮溫正常，皮膚無花斑，皮溫正常，運(yùn)動感覺正常，左側(cè)足背動脈不能捫及。右下肢正常。心臟彩超提示：LVD42mm，RVD16mm，AO26mm，LAS35mm，IVSD8mm，PA24mm，RAS51mm，EF67%，左房內(nèi)可見范圍約64mm*30mm稍強(qiáng)回聲團(tuán)，估測肺動脈收縮壓57mmHg，三尖瓣探及中量返流信號（見圖1）。胸部CT提示：1 雙肺散在間質(zhì)性炎變，2 心臟增大，主動脈瓣鈣化。心電圖提示竇性心律。冠脈CTA提示：左房內(nèi)充盈缺損影。血栓？粘液瘤？

術(shù)前診斷：心房粘液瘤（左） 、非風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全 、心臟擴(kuò)大 心功能Ⅲ級。

住院期間經(jīng)強(qiáng)心利尿等處理后第10天擬施左房粘液瘤切除術(shù)+房間隔修補(bǔ)術(shù)+三尖瓣成形術(shù)。采用全身麻醉。

麻醉前訪視：病人安靜休息，無心累、氣促表現(xiàn)，自述無習(xí)慣體位，既往未發(fā)生暈厥、黑朦，余查體同專科查體。

翌日患者于入手術(shù)室，測血壓（BP）95/60mmHg，脈率（HR）80次/分，呼吸（R）17次/分，指脈氧飽和度（SpO2）98%，TTE行麻醉前評估，可見胸骨旁左室長軸切面左房內(nèi)瘤體約6cm*2cm大小，幾乎占據(jù)整個(gè)左房，瘤體活動度較大，隨心臟舒縮突入左心室（圖2）。心尖部四腔心平面多普勒顯示舒張期以紅色為主的五彩血流束射入左心室心尖位置，瓣口血流速度明顯增加，形成類似二尖瓣狹窄的血流征象（圖3）。體外循環(huán)準(zhǔn)備完善，局麻后左橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（IBP），外周靜脈快速輸入羥乙基淀粉200ml后開始實(shí)施麻醉，同時(shí)誘導(dǎo)全程使用TTE對瘤體的動態(tài)觀察。面罩吸氧（新鮮氣流量=6 L/min）5min，靜脈依次給予咪達(dá)唑侖2mg，舒芬太尼40ug，順式阿曲庫銨10mg，依托咪酯12mg，給藥后2min血壓下降至83/50mmHg，HR78次/分，此時(shí)心尖四腔心切面發(fā)現(xiàn)瘤體活動如前，未發(fā)現(xiàn)二尖瓣嵌頓或脫落征象，而左心室短軸乳頭肌切面提示心臟空虛，遂立即取頭低腳高位及加快液體輸注，1min內(nèi)血壓停止下降并緩慢上升至90/60mmHg，HR無明顯變化，1min后氣管插管順利，血流動力學(xué)平穩(wěn)，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，通氣量設(shè)為400ml（10ml/kg），呼吸頻率設(shè)為12次/分，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。在體外循環(huán)下不停跳完成瘤體摘除（圖4）及卵圓孔縫閉（術(shù)中發(fā)現(xiàn)），手術(shù)順利完成。

2討論

2.1左房粘液瘤切除術(shù)的麻醉難點(diǎn)在于維持圍術(shù)期血流動力學(xué)的平穩(wěn)和防止血栓脫落，而麻醉誘導(dǎo)期由于麻醉藥的使用以及體位的變化容易造成血流動力學(xué)的急劇變化，其原因有：（1）基礎(chǔ)心功能較差及麻醉藥對心肌的抑制；（2）術(shù)前強(qiáng)心利尿等處理致使病人潛在血容量不足；（3）偏大的瘤體造成二尖瓣相對狹窄導(dǎo)致射血不足；（4）瘤體發(fā)生二尖瓣嵌頓。麻醉處理通常是采取頭低腳高位，加快輸液，使用收縮血管藥物等，若考慮發(fā)生了二尖瓣崁頓，甚至?xí)N擊胸口[2]，這些處理是否有效都需要耗費(fèi)一定的觀察時(shí)間，且最重要的是不能第一時(shí)間鑒別是否發(fā)生瘤體嵌頓，以避免心臟驟停等后果。

2.2我們在本例手術(shù)經(jīng)胸超聲（TTE）在麻醉誘導(dǎo)過程中的實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測與評估，為麻醉診治提供了第三只眼睛，直指循環(huán)變化的根因，尤其是發(fā)生瘤體嵌頓這一致命問題時(shí)，麻醉醫(yī)生能夠馬上做出判斷并處理，為搶救病人爭取寶貴時(shí)間。設(shè)想當(dāng)嵌頓發(fā)生時(shí)，我們也能通過超聲鑒別，傳統(tǒng)的處理方式如頭低腳高位、手術(shù)床左傾或右傾、捶胸等對解決嵌頓是否有效，但是由于操作部位都同在左胸體表，TTE監(jiān)測勢必會有所中斷，但經(jīng)胸超聲（TTE）對此類手術(shù)的麻醉處理應(yīng)該具有指導(dǎo)意義。

2.3若此例手術(shù)使用了食道超聲（TEE）全程監(jiān)測，除了指導(dǎo)麻醉方案，還能在術(shù)中尤其是動靜脈插管時(shí)及轉(zhuǎn)機(jī)過程中有無瘤體脫落，瘤體是否摘除完全，停機(jī)后心功能的觀察指導(dǎo)用藥輸液等[3]。本例手術(shù)我們局限于科室設(shè)備限制，只運(yùn)用了經(jīng)胸超聲（TTE）對麻醉誘導(dǎo)進(jìn)行了監(jiān)測與評估，還有待改進(jìn)。

總之，相較于左房粘液瘤手術(shù)的傳統(tǒng)麻醉處理方式，TTE能夠直觀的觀察瘤體活動，誘導(dǎo)期間指導(dǎo)體位，當(dāng)發(fā)生血流動力學(xué)劇烈變化時(shí)能夠立即鑒別是否發(fā)生瘤體嵌頓而做出相應(yīng)的處理，為搶救病人生命節(jié)約時(shí)間，讓麻醉醫(yī)生更加胸有成竹。因其實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、簡便，相信能成為這類手術(shù)的常規(guī)監(jiān)測手段。

參考文獻(xiàn)

[1]Kern JH，Aguilera FA，Carlson DL，et al. Right ventricular myxoma obstructing the right ventricular outflow tract. Circulation，2000，102（2）：e14-e15.

[2]牟虹， 歐洪兵，喬軍選，等.左房粘液瘤切除術(shù)的麻醉處理.腫瘤預(yù)防與治療，2012，25（4）：1674-0904.

[3]Akiyama K，Arisawa S，Ide M，et al. Intraoperative cardiac assessment with transesophageal echocardiography for decision-making in cardiac anesthesia. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2013，61（6）：320-329.