賴小燦 苗德萍

【摘要】目的：探討超聲在妊娠期子宮破裂中的診斷價(jià)值。方法：對(duì)7例妊娠期子宮破裂患者行超聲檢查，觀察分析超聲特征，分析診斷結(jié)果。結(jié)果：5例超聲診斷正確，2例漏診。診斷準(zhǔn)確率為71.4%。兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05，術(shù)后病理診斷結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：超聲是一種無(wú)創(chuàng)方法，對(duì)妊娠期子宮破裂的診斷準(zhǔn)確率較高。能較清楚地觀察子宮肌層中斷的破口部位、范圍、腹腔積液等，為臨床診斷提供準(zhǔn)確的參考。

【關(guān)鍵詞】超聲診斷；妊娠子宮破裂

【中圖分類號(hào)】 R445.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

【文章編號(hào)】 1672-3783（2018）03-03-042-01

臨床探析

妊娠子宮破裂是指發(fā)生于妊娠晚期或分娩的子宮體或子宮下段發(fā)生破裂，因發(fā)病急、發(fā)展快、癥狀重，若未及時(shí)診治可能危及產(chǎn)婦的生命，造成胎兒的死亡，是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。子宮破裂是發(fā)展中國(guó)家常見(jiàn)的產(chǎn)科問(wèn)題，是產(chǎn)婦死亡率極高的嚴(yán)重產(chǎn)科緊急情況之一。由于近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率增高，隨著二胎政策的放開(kāi)，疤痕子宮破裂發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦和胎兒的生命。造成子宮破裂的原因有很多，主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等疤痕部位。根據(jù)破裂的程度可分為不完全性子宮破裂和完全性子宮破裂。出血，感染和休克是導(dǎo)致孕婦和胎兒死亡的主要原因。妊娠子宮破裂作為嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥可造成孕婦和胎兒嚴(yán)重危害及嚴(yán)重后果，因此盡快診斷并采取有效措施具有重要意義。為了探討超聲診斷子宮破裂的臨床價(jià)值，筆者對(duì)我院近7年來(lái)子宮破裂的孕婦進(jìn)行了分析，具體報(bào)告如下

1資料與方法

1.1一般資料2010年9月至2017年9月我院收治的7例子宮破裂患者，年齡22-44歲，平均（32.65±3.05）歲。平均胎次（2.68±0.31）次，疤痕子宮破裂6例，無(wú)疤痕子宮破裂1例，其中定期妊娠試驗(yàn)者5例，未定期試驗(yàn)者2例。

1.2方法儀器為GE Voluson 730 PROV彩色多普勒超聲掃描儀，一般探頭頻率3.5-5.0MHz，高頻探頭頻率7.0-12.0MHz。孕婦取平臥位，先觀察宮頸內(nèi)口，確認(rèn)為宮內(nèi)妊娠，其次行產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查，對(duì)胎兒，臍血流、羊水等情況進(jìn)行測(cè)量，再按從左至右，從上到下的順序連續(xù)性觀察子宮輪廓及子宮肌層的完整性，盆腔及雙側(cè)附件區(qū)情況。剖宮產(chǎn)疤痕子宮妊娠者重點(diǎn)觀察子宮前壁下段肌層有無(wú)連續(xù)性中斷，漿膜層是否完整，并測(cè)量宮前壁下段肌層最薄處厚度，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。腹部條件好者可直接使用高頻探頭檢測(cè)，條件差者可適量充盈膀胱，使用局部放大功能。

1.3病理診斷標(biāo)準(zhǔn)①子宮破裂：產(chǎn)程中或妊娠晚期子宮體部或下段子宮破裂，根據(jù)破裂部位，分為子宮下段破裂和子宮體部破裂，按破裂的程度可分為不完全性子宮破裂和完全性子宮破裂，按引起原因分為子宮自然破裂及損傷性破裂。②完全性子宮破裂：子宮肌層全層破裂。子宮不完全破裂：子宮肌層全部或部分破裂，但腹膜反折處或漿膜完整，宮腔與腹腔不通，胎兒及附屬物在子宮腔內(nèi)。多見(jiàn)于剖宮產(chǎn)切口疤痕破裂。③測(cè)量疤痕子宮宮前壁下段肌層最薄處厚度，觀察子宮前壁下段肌層的對(duì)稱性；三層結(jié)構(gòu)是否完整。用探頭推動(dòng)并擠壓孕婦腹部查看子宮下段是否有羊膜囊突出或?qū)m前壁下段朝向膀胱方向明顯膨出。④子宮下段疤痕愈合分類：子宮下段疤痕厚度設(shè)定為3mm為臨界程度，分級(jí)Ⅰ級(jí)：子宮疤痕愈合良好，子宮前壁厚度≥3mm，子宮下段各層連續(xù)，回聲均勻；Ⅱ級(jí)：子宮前壁下段厚度小于3mm，回聲斷續(xù)，不均勻，III級(jí)：局部肌層消失。其中Ⅰ級(jí)為良好疤痕，可觀察，試產(chǎn)。Ⅱ，Ⅲ級(jí)疤痕愈合不良，為產(chǎn)科手術(shù)指征。但在實(shí)際工作中，一部分孕婦的子宮疤痕回聲不清，最薄處基本顯示不滿意，無(wú)法測(cè)量。根據(jù)實(shí)際觀察，測(cè)量結(jié)果顯示，孕婦下段子宮肌壁最薄處厚度也可為門診提供有用信息。

1.4超聲分型完全性子宮破裂：超聲檢查：①胎兒在子宮腔內(nèi)者，可有胎心或無(wú)胎心搏動(dòng)，子宮肌壁回聲中斷不連續(xù)，羊膜囊向外鼓出，盆腹腔可探及中到大量積液②胎兒在腹腔內(nèi)者，沒(méi)有胎動(dòng)及胎心搏動(dòng)，子宮壁回聲未出現(xiàn)于胎兒周圍，在下腹部側(cè)方探及收縮呈球形的子宮，盆腹腔內(nèi)積液量多。

不完全性子宮破裂：胎兒、胎盤在子宮腔內(nèi)，大部分可以探及胎心，特別是疤痕子宮妊娠，子宮下段的肌壁連續(xù)性完全或部分中斷，漿膜層完整可見(jiàn)，有時(shí)可見(jiàn)子宮漿膜層及部分羊膜囊稍膨向孕婦的膀胱，腹腔未出現(xiàn)或有少量積液。如子宮肌層破裂口累及兩側(cè)子宮動(dòng)脈時(shí)可見(jiàn)腹腔大量積液，闊韌帶內(nèi)血腫。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以%表示，使用x2檢驗(yàn)。P>0.05表示差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

超聲診斷子宮破裂7例，其中6例為妊娠子宮不全破裂，1例為妊娠子宮完全破裂；手術(shù)病理診斷顯示妊娠期子宮破裂不全5例，妊娠完全子宮破裂2例，超聲漏診2例，診斷準(zhǔn)確率為71.4%。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

孕期子宮破裂是指在分娩或懷孕期間在子宮或子宮下部發(fā)生破裂，是導(dǎo)致母親和孩子死亡的重要產(chǎn)科疾病。有關(guān)報(bào)道顯示，孕產(chǎn)婦死亡率為5%，胎兒死亡率為50%-75%或更高。近年來(lái)，隨著產(chǎn)前保健，健康認(rèn)知的普及，子宮破裂的發(fā)病率逐漸降低，子宮疤痕已成為妊娠期子宮破裂的首要病因，大多數(shù)患者伴有腹痛等明顯癥狀。有些孕婦的子宮疤痕宮壁肌層可能是逐漸裂開(kāi)，但并未出明顯的出血，漿膜層完整未出現(xiàn)破裂，胎兒仍然能在子宮內(nèi)存活，因此在臨床診斷中往往被忽視。反復(fù)流產(chǎn)或分娩導(dǎo)致子宮壁纖維組織增生，延展性和彈性減弱，再次妊娠也是發(fā)生子宮破裂的原因之一。在妊娠子宮破裂的因素中，子宮外傷也是一個(gè)重要因素，如果外傷，壓迫腹部，子宮下段拉長(zhǎng)變薄就會(huì)發(fā)生破裂。妊娠期子宮破裂病情危重進(jìn)展極快，因此，及時(shí)診斷對(duì)患者預(yù)后改善具有重要作用，尤其是子宮完全破裂，胎兒位于腹腔內(nèi)，此時(shí)超聲圖像較為復(fù)雜，需要與臨床表現(xiàn)緊密結(jié)合。盡管診斷妊娠期典型的子宮破裂并不困難，但子宮破裂仍是嚴(yán)重的致命性產(chǎn)科急癥，是中國(guó)家庭常見(jiàn)的產(chǎn)科問(wèn)題，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，主要死因?yàn)槌鲅?，感染，休克。根?jù)臨床癥狀和超聲影像學(xué)特點(diǎn)，典型的子宮破裂妊娠不難診斷，但仍需要鑒別以下疾?。孩僮訉m肌瘤合并妊娠，子宮肌瘤有完整的包膜，有立體感，不會(huì)突然發(fā)生，仔細(xì)檢查，結(jié)合病史和隨訪可以確定。②腹腔妊娠，由于胎盤粘連異常，血供不足，極少生存至足月。仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)胎兒僅見(jiàn)胎膜包繞，未見(jiàn)子宮肌層，胎兒旁可見(jiàn)子宮完整，宮內(nèi)無(wú)胎盤。③妊娠期子宮完全破裂，子宮后部收縮成團(tuán)，容易誤診為實(shí)性占位。此時(shí)應(yīng)觀察腹腔內(nèi)是否有積液，仔細(xì)觀察團(tuán)塊內(nèi)的回聲及子宮肌壁連續(xù)中斷的情況，并結(jié)合臨床鑒別。漏診兩例，一例為未定期妊娠試驗(yàn)者，產(chǎn)婦一般情況好，入院前超聲檢查時(shí)只注意觀察測(cè)量胎兒及其附屬物情況，忽略了胎兒周圍及子宮壁的回聲完整性。其二為孕婦圖像質(zhì)量較差，不能清晰顯示子宮前壁下段情況，導(dǎo)致漏診?？傮w分析：隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展和更新，超聲診斷準(zhǔn)確、及時(shí)、安全，方便等優(yōu)勢(shì)，已成為產(chǎn)科急診輔助診斷的首選。對(duì)指導(dǎo)臨床診治具有重要價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查在診斷子宮破裂中準(zhǔn)確率較高，效果明顯，可適用于臨床。

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