張紅芳 吳璐寧★ 王知非 劉軍偉

胃食道反流病（GERD）指胃﹑十二指腸內(nèi)容物反流至食管，引起反酸﹑燒心等癥狀，也可伴有胸痛﹑反流性咳嗽及反流性咽喉炎等食管外的表現(xiàn)。該疾病的很多患者就診于各個(gè)學(xué)科，王步峰［1］曾報(bào)道過(guò)2例以肺炎﹑咽喉炎為首發(fā)臨床表現(xiàn)來(lái)就診。由于臨床醫(yī)生對(duì)這一疾病的診治缺乏經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致臨床上很多患者未得到正確的診治，對(duì)這一疾病的患者宣教也相對(duì)較少。因此，很多患者即使在術(shù)前對(duì)此病的外科治療仍缺乏足夠的了解，術(shù)后常對(duì)很多常規(guī)的情況不理解，容易產(chǎn)生焦慮而影響了患者體驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過(guò)對(duì)本中心從2016年3月至12月完成的25例GERD患者進(jìn)行回顧性分析。其中男11例，女14例；年齡45～79歲，平均（62.2±8.9）歲。分為干預(yù)組（n=15）和對(duì)照組（n=10），所有患者按照《2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為GERD，均成功實(shí)施腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)治療，干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用美國(guó)佛羅里達(dá)醫(yī)院GERD外科專家Eubanks專門(mén)錄制的患者教育視頻進(jìn)行術(shù)前宣教。教育內(nèi)容包括發(fā)病原因﹑所需檢查﹑診斷﹑手術(shù)方法﹑術(shù)后注意事項(xiàng)等，同時(shí)結(jié)合獲得授權(quán)同意使用的美國(guó)內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)的GERD患者術(shù)前宣教的圖示，制作成宣教彩頁(yè)。具體如下：（1）手術(shù)方法：GERD的外科手術(shù)治療，有多種手術(shù)方式，主要有完全胃底折疊術(shù)和部分胃底折疊術(shù)。完全胃底折疊術(shù)也叫Nissen胃底折疊術(shù)，部分胃底折疊術(shù)有胃底前臂折疊術(shù)（Dor術(shù)）和胃底后壁折疊術(shù)（Toupet術(shù)）。目前最常用的是腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)。該術(shù)式通過(guò)在食管遠(yuǎn)端2cm建立折疊瓣進(jìn)行加壓，增強(qiáng)LES的張力，修復(fù)膈肌和食管遠(yuǎn)端之間的解剖結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到抗反流作用。（2）術(shù)后注意事項(xiàng)：①術(shù)后住院時(shí)間：多數(shù)患者術(shù)后第1天即出院回家。如果患者在術(shù)后有明顯的疼痛﹑腹脹等情況，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。②術(shù)后飲食：術(shù)后第1天可進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)，流質(zhì)的時(shí)間一般需要2周。2周后，如果患者無(wú)不適，則可進(jìn)軟食2周。4周后，患者可以恢復(fù)普食。大約需要3～6個(gè)月，患者才會(huì)緩慢恢復(fù)至以前的食量。因此，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，使患者有足夠的信心和耐心來(lái)度過(guò)緩慢的恢復(fù)過(guò)程。③術(shù)后并發(fā)癥：有出血﹑感染﹑腹腔內(nèi)在臟器（如胃﹑食管﹑脾臟﹑肝臟）的損傷﹑氣胸﹑折疊瓣的失?。ㄒ莆哗p復(fù)發(fā)疝﹑線結(jié)松開(kāi)﹑折疊過(guò)緊），導(dǎo)致術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)反流﹑嘔吐﹑吞咽困難等。出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率極低，約4%～8%［3］。④手術(shù)可能情況：打嗝﹑嘔吐﹑吞咽困難；腸蠕動(dòng)的變化，如便秘﹑腹瀉；飽腹感，體重下降；腹脹，排氣頻繁。以上這些是術(shù)后患者可能會(huì)經(jīng)歷的，但并不是每個(gè)人都會(huì)出現(xiàn)。這些困難患者的癥狀都只是暫時(shí)的，在3個(gè)月后會(huì)恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后均應(yīng)用醫(yī)院內(nèi)焦慮與抑郁量表（HADs）［4］通過(guò)問(wèn)卷的方式對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分，該量表有14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均分為4級(jí)評(píng)分，總分值（HADs score）劃分為0～7分屬無(wú)癥狀；8～10 分屬癥狀可疑；11～21分屬存在確定性癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宣教干預(yù)顯效分析 結(jié)果顯示，對(duì)照組10例患者中4例出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀，占40%；干預(yù)組15例患者均無(wú)出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀，百分比為0%。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與干預(yù)組顯效分析（n）

2.2 對(duì)照組與干預(yù)組焦慮與抑郁癥狀積分的比較 對(duì)照組10例患者中，4例患者的焦慮與抑郁評(píng)分分別為14分﹑10分﹑9分﹑9分，其余6例評(píng)分均＜7分，平均（6.7±3.7）分；干預(yù)組15例患者評(píng)分均＜7分，平均（3.3±1.0）分。每個(gè)患者均視頻記錄感受并且門(mén)診隨訪，都預(yù)后良好并體驗(yàn)佳。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著國(guó)際學(xué)術(shù)交流的廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多醫(yī)生去國(guó)外進(jìn)修，加之國(guó)內(nèi)火箭軍總醫(yī)院汪忠鎬院士胃食道反流團(tuán)隊(duì)的積極普及工作，使該疾病的診治得以在部分醫(yī)院開(kāi)展。同樣，如何對(duì)相關(guān)的醫(yī)生和患者進(jìn)行宣教也尤為重要，因?yàn)橹挥惺自\的醫(yī)生對(duì)該疾病及外科治療了解后，才能更好診斷并可以將患者正確轉(zhuǎn)診，同時(shí)也符合國(guó)家分級(jí)診療政策的有效實(shí)施。另外，只有患者對(duì)該疾病有足夠的了解，才能更好配合醫(yī)生完成正確的診治，并順利度過(guò)手術(shù)后的恢復(fù)階段，減少焦慮。這一切，對(duì)提升患者體驗(yàn)和術(shù)后康復(fù)非常重要，尤其在國(guó)內(nèi)，這樣的宣教對(duì)提高醫(yī)患溝通質(zhì)量非常重要。除了上述優(yōu)點(diǎn)，還可以避免更多醫(yī)患糾紛。在該方面，國(guó)際上做的很先進(jìn)，也是國(guó)外醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)所在。

GERD是一種多因素引起的常見(jiàn)身心疾病，其中心理因素是主要致病因素之一。有研究顯示［5］，GERD患者存在較多的疑病，如癔癥樣表現(xiàn)及焦慮抑郁癥狀。GERD能增加患者焦慮﹑抑郁的發(fā)生率，而焦慮﹑抑郁等心理因素也通過(guò)神經(jīng)﹑內(nèi)分泌系統(tǒng)來(lái)影響胃腸的運(yùn)動(dòng)功能及內(nèi)分泌功能，最終使胃腸激素分泌發(fā)生異常，導(dǎo)致LES功能障礙，加重GERD 的各種臨床表現(xiàn)［6］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)［7］，心理因素對(duì)GERD患者康復(fù)及生活質(zhì)量的影響較其他疾病如心力衰竭﹑糖尿病等更嚴(yán)重。因此，對(duì)GERD患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)及心理干預(yù)能改善患者的焦慮﹑抑郁狀態(tài)，提高生活質(zhì)量及治療效果。目前，HADs具有較好的信效度，可作為綜合性醫(yī)院焦慮抑郁情緒的篩查工具。

本文提供的宣傳材料，結(jié)合多媒體講解等，可以良好地幫助患者教育溝通，并作為術(shù)后指導(dǎo)。相比以往資料，更生動(dòng)并便于理解。本資料中，對(duì)照組中4例患者HADs評(píng)分＞7分，而干預(yù)組所有患者HADs評(píng)分＜7分。因此，在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行宣教對(duì)治療和康復(fù)具有重要作用。由此看出患者的心理狀態(tài)對(duì)其本身的愈后具有一定的關(guān)系。因此，作為?？谱o(hù)士，應(yīng)充分意識(shí)到焦慮﹑抑郁等心理因素對(duì)患者疾病的影響，輔以心理指導(dǎo)﹑術(shù)前宣教配合醫(yī)生的治療，使患者對(duì)自己的疾病有更深入的了解，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，積極配合治療，減少患者心理上的負(fù)擔(dān)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

作者之一在克利夫蘭和佛羅里達(dá)醫(yī)院分別進(jìn)修GERD外科，深感醫(yī)生與患者交流之深入細(xì)致，患者體驗(yàn)在醫(yī)療護(hù)理中得到極大重視。特邀請(qǐng)佛羅里達(dá)醫(yī)院Eubanks教授錄制了其經(jīng)常應(yīng)用的患者宣教，翻譯并請(qǐng)丁香園制作多媒體患者宣教，收到了良好的臨床效果。在美國(guó)跟導(dǎo)師門(mén)診學(xué)習(xí)后回國(guó)開(kāi)展，至今完成25余例，除了通過(guò)完善的術(shù)前檢查找到適應(yīng)癥患者，嚴(yán)格按照國(guó)外學(xué)習(xí)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作，取得了較好的臨床效果。從對(duì)疾病的不了解到能了解該疾病的發(fā)病原理及診治，能像國(guó)際先進(jìn)國(guó)家臨床醫(yī)療一樣，做出最滿意的患者宣教和溝通。而隨著該疾病診治推廣普及，更多的醫(yī)院都需要類似的材料，鑒于此，作者將資料進(jìn)行整合，為有需要的同行提供參考。

同樣，向患者解釋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也同樣重要。目前，有的中心提倡GERD外科手術(shù)采用日間手術(shù)，本中心患者目前通常是術(shù)后2～3d出院，使得針對(duì)患者術(shù)后的各種指導(dǎo)顯得尤為重要。為了減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，可以建議患者盡早的下床活動(dòng)﹑積極走路﹑適當(dāng)騎自行車等，這樣可以使患者更早地恢復(fù)體能，減輕痛苦，但不能過(guò)度的活動(dòng)，盡量避免腹部用力。這些宣教可以幫助患者理解術(shù)后所有可能經(jīng)歷的不適反應(yīng)，避免焦慮，更好地平穩(wěn)度過(guò)康復(fù)過(guò)程。

［1］ 王步峰．胃食管反流病誤診為肺炎、咽喉炎2例臨床分析．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2014,30(8):39-39．

［2］ 陳旻湖,侯曉華,肖英蓮,等．2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)．胃腸病學(xué),2015,(3):155-168．

［3］ Se Ryung Yamamoto, Masato Hoshino, Kalyana C． Nandipati, et al． Long-term outcomes of reintervention for failed fundoplication:redo fundoplication versus Roux-en-Y reconstruction． Surgical Endoscopy, 2014,28(1):42-8．

［4］ 鄭磊磊,王也玲,李惠春．醫(yī)院焦慮抑郁量表在綜合性醫(yī)院中的應(yīng)用．上海精神醫(yī)學(xué),2003, 15(05):264-266．

［5］ 高彥,陳繩武,藍(lán)宇．GERD患者的心理因素及綜合治療．世界華人消化雜志,2007,15(19):2148-2150．

［6］ 張仕菊,田字彬．胃食管反流病患者心理因素與疾病癥狀的相關(guān)性分析．泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(9):983-986．

［7］ Fabio Pace,Paola Molteni,Ingela Wiklund．Outcome research in gastroenterology:the case of gastroesophageal reflux disease(GERD)．Drug Development Research,2006,67(3):251-259．