徐李娟 諸葛瑋瑋 鄒良旺

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是臨床上治療胰膽疾病的重要手段之一，具有免于外科手術(shù)﹑創(chuàng)傷小﹑操作時間較短﹑術(shù)后并發(fā)癥少﹑住院時間短等優(yōu)點［1］。但由于ERCP術(shù)是侵入性技術(shù)操作，操作過程復(fù)雜，所以ERCP術(shù)后患者容易引起感染［2］。本研究通過分析21例行ERCP術(shù)后發(fā)生血流感染患者的臨床資料，了解其病原菌分布及耐藥性情況，并給予精心護理及有效治療?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以本院2012年1月至2017年1月667例ERCP患者為觀察對象，其中術(shù)后發(fā)生血流感染21例，其中男12例，女9例；年齡41～92歲，平均（66.67±14.14）歲；住院時間5～56d，住院天數(shù)中位數(shù)為25d。診斷標準：醫(yī)院感染的診斷嚴格按照原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》執(zhí)行［3］，并結(jié)合實驗室檢查結(jié)果作出判斷。

1.2 病原菌的培養(yǎng)及鑒定方法 血液標本接種于法國梅里埃公司BacT/ALERT 3D 240全自動血培養(yǎng)儀及其配套血培養(yǎng)瓶，采用梅里埃公司VITEK 2-COMPACT全自動微生物分析儀及其配套藥敏卡進行細菌的鑒定和藥敏試驗。質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922，糞腸球菌ATCC29212。

2 結(jié)果

2.1 感染率 入選的667例患者中，并發(fā)血流感染21例，感染率為3.15%。

2.2 病原菌分布 血培養(yǎng)標本中共檢出27株病原菌，其中革蘭陰性菌21株，占77.78%，革蘭陽性菌6株，占22.22%；復(fù)數(shù)菌敗血癥5例（18.52%），其中4例為二重感染（14.81%），1例為三重感染（3.70%）。病原菌分布及構(gòu)成見表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比［n（%）］

2.3 主要革蘭陰性菌株的耐藥情況 ERCP術(shù)后血流感染以革蘭陰性菌感染為主，故對主要革蘭陰性菌株的耐藥情況進行分析。經(jīng)統(tǒng)計，G-菌血流感染以銅綠假單胞菌為主，其對阿米卡星和頭孢吡肟的敏感性較好。見表2。

3 護理

3.1 密切觀察病情變化 密切觀察患者的神志﹑意識﹑生命體征和出入量等變化，患者體溫＞38.5℃，按醫(yī)囑給予退熱藥，同時于大動脈處進行冰敷，或者用32℃～35℃溫水擦浴。當(dāng)患者體溫持續(xù)＞38.5℃同時伴有畏寒寒戰(zhàn)，應(yīng)抽血培養(yǎng)，抽血培養(yǎng)時應(yīng)選擇兩側(cè)不同肢體。ERCP術(shù)后患者應(yīng)給予吸氧，保持呼吸道通暢，并準確記錄患者24h出入量的變化。

3.2 抗生素治療的觀察和護理 按醫(yī)囑根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇相應(yīng)的敏感抗生素，使用抗生素前認真詢問患者有無藥物過敏史，并做好藥敏試驗。抗生素應(yīng)做到現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物的最佳利用度，嚴格遵守給藥時間。嚴格執(zhí)行三查七對制度及無菌操作原則，以避免交叉感染，注意觀察有無藥物副作用的發(fā)生，若有異常及時報告醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。

表2 主要革蘭陰性菌株的耐藥情況

3.3 內(nèi)鏡的消毒與滅菌 本院消化內(nèi)鏡科嚴格按照國家衛(wèi)計委WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》進行消毒；ERCP設(shè)備采用2%戊二醛浸泡20min，如果是結(jié)核桿菌﹑其他分支桿菌等特殊感染的患者使用后的內(nèi)鏡需浸泡≥45min。

3.4 營養(yǎng)支持護理 ERCP術(shù)后患者多為禁食，另外敗血癥也為消耗性疾病，患者常因攝入不足﹑消耗增加﹑長期臥床等原因?qū)е禄颊郀I養(yǎng)不良，故應(yīng)特別強調(diào)營養(yǎng)支持治療，禁食期間保證輸液量的供給，待患者的血尿淀粉酶結(jié)果降至正常，無發(fā)熱﹑腹痛﹑黃疸等情況才可進食。先無脂流質(zhì)過度至低脂流質(zhì)，再過度至低脂半流，禁止粗纖維食物的攝入，以避免對十二指腸乳頭的摩擦而導(dǎo)致滲血，1～2周后方可進食普食［4］。

3.5 加強消毒隔離，防止交叉感染 將患者安置在舒適通風(fēng)的房間，物品表面用500mg/L含氯消毒液進行擦拭，保持病房清潔﹑定期通風(fēng)，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，加強無菌操作培訓(xùn)，強化洗手意識，嚴格落實七步洗手法，控制醫(yī)源性的感染，。

3.6 基礎(chǔ)護理 患者禁食期間，做好口腔護理，2次/d，以保持口腔清潔。保持床單位清潔干燥整齊，囑患者穿干凈的棉質(zhì)病原服，保持皮膚清潔干燥。長期臥床的患者易發(fā)生呼吸道感染，護士應(yīng)幫助患者定期翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，尤其是老年患者已合并感染時，護士應(yīng)加強巡視，嚴密觀察生命體征的變化。

3.7 心理護理 負性心理存在于每個人的生活當(dāng)中，積極的方面，其能很好的調(diào)動人的生命能量，解決工作生活中的遇到一些難題；消極的方面，過度的負性心理不僅不利于生命個體的正常存在，反而讓人痛苦，妨礙正常的生活，尤其是對于患者，如果負性心理不能良好控制，則會對患者恢復(fù)健康造成不良的影響［5］。故需要引導(dǎo)患者以積極的態(tài)度面對疾病，同時給患者講解治療成功的病例，消除患者的顧慮，增加信心，保持平和的心態(tài)也是治療成功的重要因素。

4 討論

敗血癥是ERCP術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，病死率較高，ERCP術(shù)后患者血流感染以腸源性革蘭陰性-菌居多，其中又以銅綠假單胞菌感染為主，銅綠假單胞菌對阿米卡星和頭孢吡肟的敏感性較好，在血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果未出之前，醫(yī)生可經(jīng)驗性使用敏感性藥物有助于控制嚴重感染。

ERCP患者抗生素的合理使用是不容忽視的重要環(huán)節(jié)，針對ERCP患者可以早期留取細菌學(xué)檢驗標本進行培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用有針對性的窄譜抗菌藥物，嚴格遵照選用抗菌藥的藥代動力學(xué)特點使用抗菌藥物，在有聯(lián)合使用抗菌藥物情況下應(yīng)注意藥物使用療程及時停藥，并監(jiān)測感染菌群的變化及藥敏特點，及時調(diào)整。ERCP術(shù)后患者血流感染發(fā)生率較高，影響的因素較多，預(yù)防感染的關(guān)鍵是在嚴格遵守各項規(guī)章制度的前提下，對所有行ERCP術(shù)的患者的醫(yī)療處理必須在操作規(guī)程的范圍內(nèi)進行，掌握ERCP術(shù)后患者血流感染的特點，選用敏感的抗生素，給予針對性的護理措施是保證治療成功﹑降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。

［1］ 姚璜,王紅玲,廖雯婓,等．經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)取石后膽道結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素的Meta分析．臨床消化病雜志,2017,29(1):27-32．

［2］ 范衛(wèi)東．ERCP術(shù)后發(fā)生膽道感染40例臨床危險因素分析．臨床合理用藥雜志,2017,10(23):125-126．

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)院感染診斷標準(執(zhí)行)．北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,2001:10-12．

［4］ 朱俊軍,周東勛,紀義梅,等．快速康復(fù)外科在膽道結(jié)石患者ERCP術(shù)后飲食管理中的應(yīng)用．肝膽外科雜志,2013,21(3):180-183．

［5］ 李愛紅,陳守堅,蔡德輝,等．全麻下行ERCP術(shù)采用腦電意識監(jiān)測與人性化護理干預(yù)效果．中國醫(yī)藥科學(xué),2017,7(12):108-110．