吳曉霞 張建芬 王新剛 倪良方 葉春江 張元?！?/p>

氫氟酸是一種具有強腐蝕性的無機酸，不同于硫酸﹑硝酸和鹽酸。有文獻報道［1-2］，小面積燒傷即可因氟中毒死亡。持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，強調(diào)持續(xù)的﹑全程式的質(zhì)量管理［3］。為提高護理人員對氫氟酸燒傷患者的規(guī)范處理，減少氫氟酸燒傷給患者帶來的危害，本研究應用CQI方法，制定氫氟酸燒傷患者處理流程，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 氫氟酸是一種具有高度危險性的無機酸，現(xiàn)已被廣泛用于化學工業(yè)﹑電子制造業(yè)﹑玻璃刻蝕﹑冶煉及日常保潔等領(lǐng)域。氫氟酸可通過皮膚黏膜﹑消化道﹑呼吸道等途徑進入人體，不但對局部組織具有強烈的腐蝕作用，還可引起全身毒性反應。氫氟酸的致傷機制主要與氫離子的釋放和氟離子的大量吸收有關(guān)。首先高濃度的氫氟酸，與強酸類似，可以釋放出較高濃度的氫離子引起暴露部位的蛋白凝固變性從而導致直接的組織損傷，而低濃度的氫氟酸屬于弱酸，接觸部位局部的組織損傷常不明顯，主要以皮膚紅斑為主；而分子形式的氫氟酸具有較強的組織穿透性，侵入皮下組織后，可以釋放出大量的氟離子，消耗組織內(nèi)的鈣離子﹑鎂離子，引起局部劇烈疼痛﹑細胞及軟組織壞死，深及骨質(zhì)導致骨組織脫鈣壞死。典型的氫氟酸燒傷皮損表現(xiàn)為創(chuàng)面邊界不清﹑呈進行性加深等。氟離子還可以被吸收進入血液循環(huán)，引起嚴重的鈣﹑鎂﹑鉀等電解質(zhì)紊亂，嚴重者可因心律失常而致死。另外，機體鈣離子的大量消耗，可引起凝血功能障礙，因此氫氟酸燒傷患者容易合并出血［2］。氫氟酸燒傷后的急診處理原則，基本上符合化學性損傷的處理原則，即移除化學物質(zhì)，治療全身中毒癥狀，全身支持治療，針對不同化學物質(zhì)采取針對性治療措施，化學燒傷局部的處理［4］。但由于氫氟酸致傷的特殊性，暴露局部的處理顯得尤為重要，其治療的關(guān)鍵原則是及時阻斷氫氟酸的繼續(xù)吸收及氟離子的進行性損害，從而可有效阻止創(chuàng)面進行性加深﹑局部疼痛，避免氫氟酸導致全身毒性損害等［5-6］。

改進前：2010年7月至2012年6月共收治氫氟酸燒傷的患者58例，其中男50例，女8例，年齡20～58歲，職業(yè)性接觸傷45例，生活傷13例，入院時間為傷后0.5h～8d。改進后：2012年7月至2014年6月共收治氫氟酸燒傷的患者63例，其中男57例，女6例；年齡17～55歲，職業(yè)性接觸傷54例，生活傷9例，入院時間為傷后0.5h～6d。兩組性別﹑年齡﹑燒傷深度﹑創(chuàng)面面積等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）成立CQI小組：小組成員包括護理部主任﹑燒傷科主任﹑護士長﹑護理組長﹑高年資責任護士共6人。主要職責為：對2010年至2012年氫氟酸燒傷患者就診過程中存在問題進行原因分析﹑提出改進措施﹑制定預期目標，持續(xù)質(zhì)量控制。（2）存在的問題及原因分析：①治療措施隨意性較大，缺乏具有指導性的規(guī)范化治療流程。②護理操作不夠規(guī)范，血管穿刺技術(shù)有待提高。③患者的疼痛管理不到位。④護士分工不明確﹑搶救環(huán)節(jié)銜接不暢。⑤搶救的物品﹑藥品準備不足。

1.3 制定并實施整改措施 （1）組織全科護士理論知識學習。請科主任授課氫氟酸燒傷的基礎(chǔ)知識及急癥處理等相關(guān)知識的學習，護士長授課護理急救的相關(guān)知識，包括凝膠外用﹑動脈灌注和區(qū)域性靜脈灌注的治療﹑護理操作方法及注意事項，會后將上課內(nèi)容以PPT的形式發(fā)在科室的微信群中，方便護士在業(yè)務(wù)時間也可以進行學習。所有理論知識授課結(jié)束后，可采用晨間提問﹑紙質(zhì)考試的方法檢閱學習的效果。增加疾病查房及疑難病例的討論頻次，讓護士學會理論結(jié)合實際，提高護士觀察病情﹑分析病情﹑理解治療﹑判斷效果的能力。（2）加強動脈穿刺技術(shù)。依據(jù)《常用臨床護理技術(shù)規(guī)范》修訂并細化操作流程，安排科室總帶教進示教，方法為采用“一字”定位法，順血流方向進行穿刺，請全科護士觀看示教并進行練習，并請護士們進行經(jīng)驗交流，請高年資護士手把手傳授自己的心得和體會，幫助護士們共同提高動脈穿刺的成功率。（3）進一步規(guī)范區(qū)域性靜脈灌注操作步驟，對全科護士進行氣壓止血帶的使用方法進行培訓。該操作方法簡單，但需要注意，其是經(jīng)靜脈途徑逆血流方向給藥，須將患肢驅(qū)血充分后在前臂綁扎止血帶，灌注結(jié)束后止血帶放氣要從肢體的近端向遠端呈階梯型分段松解。（4）規(guī)范疼痛的管理。疼痛評定方法采用視覺模擬分法（VAS），即在紙上劃一條長10cm的直線，左端為0表示“無痛”，右端為10表示“疼痛最大值”，中間部分表示不同程度的疼痛，由患者在上面標記出最能代表其疼痛程度的點，直線左端至該點之間的距離即為該患者的疼痛程度，再按1cm等同于1分進行計分。為保證疼痛評分的準確性，評分時須注意，每一次評分時，必須把前一次評分蓋掉，避免患者參照前面一次的數(shù)值，不能表達真實的感受。葡萄糖酸鈣凝膠外敷創(chuàng)面4h后進行一次疼痛評分。若疼痛評分≥3分，則改為10%葡萄糖酸鈣灌注治療。（5）開展回顧性情景演練。在每次氫氟酸燒傷患者急救后召開回顧性討論會，由所有參與急救的醫(yī)護人員回顧現(xiàn)場情況，總結(jié)急救中好的經(jīng)驗，并查找出存在的問題和不足，最后通過全體討論。針對以上情況，綜合國內(nèi)外同行的先進經(jīng)驗，結(jié)合自身實際，通過全科討論，制定出氫氟酸燒傷的治療流程。

1.4 評價方法 總結(jié)氫氟酸燒傷患者急救護理過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，按創(chuàng)面平均愈合時間﹑患者家屬及單位滿意度﹑手術(shù)例數(shù)比﹑護士理論知識和操作技能成績等幾方面進行分類，比較實施過CQI前后存在此類質(zhì)量問題的情況。患者家屬及單位滿意度調(diào)查，其中滿意計5分﹑一般計3分﹑不滿意計1分，不滿意者可自愿說明原因。

2 結(jié)果

對CQI前后的創(chuàng)面平均愈合時間﹑患者家屬及單位滿意度﹑手術(shù)例數(shù)比﹑護士理論知識和操作技能成績應用統(tǒng)計學方法進行分析比較。結(jié)果表明CQI后創(chuàng)面平均愈合時間明顯縮短，患者家屬及單位滿意度較前明顯提高﹑手術(shù)例數(shù)比明顯減少﹑護士理論知識和操作技能成績護士理論知識和操作技能成績較前有明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 CQI前后相關(guān)情況比較（）

表1 CQI前后相關(guān)情況比較（）

護士理論知識和操作技能成績（分）CQI前 （15.7±4.2） 3.56±2.34 19 63.32±4.14 CQI后 （10.3±3.1） 4.48±1.56 7 82.86±3.28時段 創(chuàng)面平均愈合時間（d）家屬的滿意度（分）手術(shù)例數(shù)比（%）

3 討論

CQI是質(zhì)量管理體系當中的一種重要方法，作為一種持續(xù)性的研究，CQI不但強調(diào)質(zhì)量，而且重視過程中的改進，不斷使質(zhì)量達到更優(yōu)﹑更高標準。通過對護理過程進行全面的監(jiān)督與控制，實現(xiàn)對護理質(zhì)量管理水平的提高。氫氟酸燒傷有其特點和潛在危險性，小面積燒傷若處理不慎或延誤診治即可導致死亡。氫氟酸燒傷治療的關(guān)鍵是盡可能減少氟離子從創(chuàng)面吸收及滅活氟離子。葡萄糖酸鈣作為氟離子的拮抗劑，可使鈣離子與氟離子結(jié)合形成不溶性的氟化鈣，從而阻斷氟離子的毒性作用。氫氟酸燒傷的治療強調(diào)時效性，越早開始救治患者成功的希望越大。治療和護理工作應盡快進行，組織分工明確，護理配合到位，對病情的發(fā)展更有充分的估計。將CQI應用于氫氟酸燒傷患者的急救護理，通過對CQI實施前后創(chuàng)面平均愈合時間﹑患者家屬及單位滿意度﹑手術(shù)例數(shù)比﹑護士理論知識和操作技能成績，發(fā)現(xiàn)CQI在氫氟酸燒傷患者的急救護理中的應用取得了較好的效果。

本資料從管理層面上查找分析氫氟酸急救護理中存在的問題，并針對存在的問題制定了相應的措施，協(xié)同醫(yī)生共同制訂治療流程，對臨床診治指導作用是肯定的，并規(guī)范了氫氟酸燒傷患者的治療策略，避免了之前的治療措施采用時較為隨意的不足，同時通過培訓和考核，加強治療技術(shù)規(guī)范操作。實踐證明，通過治療及護理措施的改進，顯著縮短了氫氟酸燒傷患者的治療時間，提高了治療的效果和質(zhì)量［14］，減輕患者的痛苦及費用的負擔，整個急救過程充分體現(xiàn)以患者為中心的理念，明顯提高了患者家屬及單位的滿意度，使醫(yī)患之間的關(guān)系更加和諧。

［1］ Hatzifotis M,Williams A,Muller M,et al．Hydrofluoric acid burns．Burns,2004,30(2):156-159．

［2］ 王新剛,張元海,韓春茂．氫氟酸燒傷的致傷機制及其治療的研究進展．中華急診醫(yī)學雜志,2014,23(11):1294-1297．

［3］ 夏雪中．新形式下護理質(zhì)量管理模式與方法進展概述．中國護理管理,2004,4(2):39-40．

［4］ Palao R,Monge I,Ruiz M,et al．Chemical bums:pathophysiology and treatment．Burns,2010,36(3):295-304．

［5］ 王新剛 張元海,韓春茂． 氫氟酸燒傷的致傷機制及其治療的研究進展．中華急診醫(yī)學雜志,2014,23(11):1295-1297．

［6］ Zhang YH, Han CM, Chen GX, et al．Factors associated with chemical burns in Zhejiang province,China:an epidemiological study ．BMC Public Health,2011,11:746．