楊世忠 杜津★

隨著老齡化社會的到來，老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎﹑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病越來越常見［1］，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）可以重塑患者膝功能，改善患者生活質(zhì)量，較傳統(tǒng)修復(fù)方法有著諸多優(yōu)勢，被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床［2-3］。但是據(jù)資料表明，TKA術(shù)后疼痛常較劇烈，增加患者的痛苦，使患者不敢早期活動，從而影響術(shù)后康復(fù)［4］。所以，合理有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛在TKA術(shù)中非常必要。目前常用的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）﹑連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）﹑連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（CFNB）等，其效果各有優(yōu)劣［5］。理想的鎮(zhèn)痛方式應(yīng)具備鎮(zhèn)痛完善﹑并發(fā)癥少﹑不影響患者肌力等方面的優(yōu)點，這樣既可以改善患者術(shù)后體驗，又可以使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，加快康復(fù)，縮短住院周期。本資料主要對PCIA和超聲引導(dǎo)下CFNB在TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果﹑康復(fù)鍛煉情況做對比，以尋找更適合TKA的鎮(zhèn)痛方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2015年10月于本院初次行單側(cè)TKA術(shù)的患者，年齡50～75歲，ASA I～I(xiàn)I級。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染者﹑凝血功能異常者﹑長期大量飲酒者﹑大量使用阿片類藥物者﹑有精神疾患不能合作者。最終選取患者80例，其中男47例，女33例。按隨機數(shù)字表法分為PCIA組和CFNB組，每組各40例。所有患者均已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。兩組患者一般情況見表1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 方法 兩組患者均使用咪達(dá)唑侖+舒芬太尼+順式阿曲庫銨+七氟醚全身麻醉。術(shù)畢CFNB組行超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯，患者平臥位，大腿稍外展，腹股溝區(qū)消毒鋪巾，采用YZ-097型便攜式二維超聲（Sonosite，美國）5～12MHz高頻線陣探頭，涂抹耦合劑并用無菌薄膜包裹。探頭在腹股溝韌帶下方2cm處水平放置，長軸與大腿縱軸垂直，逐漸調(diào)整探頭位置直至顯示出清晰的由內(nèi)而外排列的股靜脈﹑股動脈﹑股神經(jīng)，股神經(jīng)應(yīng)為高回聲梭形或橢圓形結(jié)構(gòu)。使用18G穿刺針采用平面內(nèi)技術(shù)在股神經(jīng)周圍注入局麻藥液10ml以擴開神經(jīng)周圍間隙，形成一液性低回聲區(qū)，之后將20G硬膜外導(dǎo)管置入液性區(qū)域內(nèi)，調(diào)整導(dǎo)管位置使其靠近股神經(jīng)且注藥壓力不大，回抽無血后連接止痛泵并固定。鎮(zhèn)痛泵藥液配方為0.5%左布比卡因40ml+生理鹽水160ml，持續(xù)量4ml/h，PCA量1.5ml/次。PCIA組術(shù)畢連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥液配方為曲馬多400mg+舒芬太尼100μg+格拉司瓊10mg+右美托咪定200μg+生理鹽水180ml，持續(xù)量4ml/h，PCA量1.5ml/次。送返病房時對所有患者進(jìn)行宣教，囑患者盡量早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉及下床活動。對VAS＞4分的患者給予輔助鎮(zhèn)痛措施，方法為哌替啶50mg肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者術(shù)后 4h﹑8h﹑12h﹑24h﹑48h疼痛程度進(jìn)行評分，計分0～10分。（2）記錄兩組患者最早開始在床鍛煉及下床鍛煉的時間和術(shù)后1d﹑2d﹑3d每日主動進(jìn)行康復(fù)鍛煉的總時間。（3）記錄兩組患者術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛藥物使用情況。（4）記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥﹑不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料均用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較［分，（）］

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較［分，（）］

注：與PCIA組相比，*P＜0.05，#P＜0.01

組別 4h 8h 12h 24h 48h靜息痛PCIA組 3.7±1.6 3.5±1.1 2.8±1.4 1.9±0.7 1.1±0.5 CFNB組 2.8±1.3# 2.7±1.1# 2.1±1.2* 1.6±0.5* 0.8±0.6*運動痛PCIA組 4.4±1.8 4.1±1.5 3.3±1.2 2.8±0.6 1.8±0.6 CFNB組 3.1±1.6# 3.3±1.2# 2.6±0.9* 2.5±0.4* 1.5±0.5*

2.2 兩組患者術(shù)后早期活動和鍛煉情況 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后早期活動和鍛煉情況（）

表3 兩組患者術(shù)后早期活動和鍛煉情況（）

每日康復(fù)鍛煉總時間（min）1d 2d 3d PCIA組 8.5±2.7 33.7±8.5 62.8±13.5 75.3±17.5 106.4±13.5 CFNB組 6.9±2.3 28.6±7.4 74.3±17.9 85.7±19.5 110.3±11.4 t值 2.8531 2.8621 3.2441 2.5104 1.3960 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05組別 第一次在床活動距手術(shù)結(jié)束時間（h）第一次下床活動距手術(shù)結(jié)束時間（h）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況及鎮(zhèn)痛藥物使用情況 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛藥物使用情況（n）

3 討論

TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義不僅在于減輕患者痛苦﹑提高患者滿意度，而且良好的鎮(zhèn)痛可以使患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連，減少術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方式一般采用患者自控靜脈輸注泵，單純依靠阿片類藥物來進(jìn)行鎮(zhèn)痛，這種鎮(zhèn)痛方法由于缺少靶向性，效果并不理想，而大量阿片類藥物又容易引起嘔吐﹑呼吸抑制﹑皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，不是一種理想的鎮(zhèn)痛方式。

近年來，隨著便攜式超聲技術(shù)在麻醉學(xué)方面的普及，作者在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有了新的思路。在可視化技術(shù)下進(jìn)行連續(xù)股神經(jīng)阻滯，減少了阿片類藥物的用量，同時獲得了更加優(yōu)秀的鎮(zhèn)痛效果，并且通過調(diào)整藥量可以避免影響患者術(shù)后運動，是一種更加優(yōu)秀的鎮(zhèn)痛方式。

在本資料中，作者通過術(shù)后疼痛和術(shù)后康復(fù)鍛煉時間兩方面對超聲引導(dǎo)下CFNB的效果進(jìn)行評價。結(jié)果顯示，無論在靜息痛還是運動痛方面，CFNB組鎮(zhèn)痛VAS評分均小于PCIA組。在術(shù)中舒芬太尼用量無差異的情況下，可以說明CFNB在TKA鎮(zhèn)痛方面的優(yōu)勢，減少了術(shù)后靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。在術(shù)后早期康復(fù)方面，CFNB組在第一次進(jìn)行在床鍛煉及下床鍛煉時間均早于PCIA組，術(shù)后2d內(nèi)每日康復(fù)鍛煉總時間長于PCIA組，患者因疼痛減輕而敢于進(jìn)行康復(fù)鍛煉，從而有利于早期恢復(fù)，防止術(shù)后粘連。而在術(shù)后第3天，兩組鍛煉時間無差異，原因可能在于患者術(shù)后疼痛主要發(fā)生于術(shù)后2d內(nèi)。在并發(fā)癥和不良反應(yīng)方面，CFNB組并未增加如穿刺部位感染﹑血腫﹑尿潴留等并發(fā)癥，這是因為在超聲的明視引導(dǎo)下，穿刺和置管更精確，避免了對組織﹑血管或神經(jīng)的額外損傷。在藥物配比上，以0.5%左布比卡因鎮(zhèn)痛，不會影響患者肌力，做到“可以行走的鎮(zhèn)痛”。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下CFNB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛比PCIA更有優(yōu)勢，縮短了患者早期進(jìn)行功能鍛煉的時間，減少了額外的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，并且無明顯不良反應(yīng)，是一種更為優(yōu)秀的鎮(zhèn)痛方式。

［1］ 黃洪榮．我國社區(qū)中老年人膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病趨勢分析．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(12):59-60．

［2］ 郝瑞胡,郭林,李麗麗,康凱,劉朋飛,陳浩,劉傳成．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(6):544-546．

［3］ Smith TO,Latham S,Maskey et ,al．Patients' perceptions of physical activity before and after joint replacement:a systematic review with meta-ethnographic analysis．Postgrad Med J,2015,91(1079):483-491．

［4］ 楊禮慶,馬超,杜帥．人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理現(xiàn)狀．中國矯形外科雜志,2017,25(3):247-250．

［5］ 蔣嘉,溫洪,周權(quán),吳安石,岳云．不同鎮(zhèn)痛方法對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛和功能恢復(fù)的影響．臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(5):437-440．