張寧 計(jì)仁杰 劉萍 王安荔★

動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中最為常見(jiàn)的原因，一系列的流行病學(xué)研究顯示，歐美白人以顱外動(dòng)脈粥樣硬化為主，而顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化在亞洲人群更為多見(jiàn)［1］。動(dòng)脈鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化的常見(jiàn)表現(xiàn)形式之一，已有研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈包括頸內(nèi)動(dòng)脈﹑大腦中動(dòng)脈鈣化是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，與其導(dǎo)致的血管管壁重塑繼而管腔狹窄以及大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)绶逯盗魉僭龈擤p血管彈性降低相關(guān)［2-3］。目前，關(guān)于急性腦梗死患者椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（V4）段鈣化與其血流動(dòng)力學(xué)改變的相關(guān)性國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道，故本研究采用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）方法評(píng)價(jià)顱內(nèi)段椎動(dòng)脈鈣化的椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，探討腦梗死椎動(dòng)脈V4段鈣化的量化指標(biāo)與血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年1月至2016年10月就診于浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院的急性腦梗死患者作為觀察對(duì)象。所有入組患者均經(jīng)過(guò)頭顱MRI或CT檢查確診，有椎基底動(dòng)脈CTA掃描資料及椎動(dòng)脈V4段經(jīng)顱多普勒超聲數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)﹑顱腦手術(shù)﹑腦腫瘤﹑腦出血病史。（2）既往有頸部或顱腦放療史及感染患者。（3）顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層患者。（4）已行椎動(dòng)脈血管介入術(shù)者。（5）合并嚴(yán)重心力衰竭﹑肝腎功能不全者。

1.2 檢查方法 （1）椎基底動(dòng)脈CTA檢查：使用PHILIPS 256層螺旋CT，采用橫軸位平掃，利用造影智能跟蹤掃描法，自顱頂掃至主動(dòng)脈弓（掃描參數(shù)：螺距0.914，管電壓120kV，管電流127mA，層厚0.9mm）。由一名對(duì)患者資料不了解的有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生對(duì)影像進(jìn)行判讀。椎動(dòng)脈V4段定義為從椎動(dòng)脈穿過(guò)枕骨大孔進(jìn)入硬脊膜后至雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合為基底動(dòng)脈之間走行區(qū)域，鈣化定義為CT值＞90HU。顱內(nèi)血管鈣化評(píng)分根據(jù)Babiarz LS 等［4］的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，選擇鈣化最顯著的層面：0分：無(wú)鈣化；1分：點(diǎn)狀鈣化；2分：鈣化范圍≤1/4血管周長(zhǎng)；3分：鈣化范圍在1/4-3/4血管周長(zhǎng)之間；4分：鈣化范圍＞3/4血管周長(zhǎng)（見(jiàn)圖1）。血管狹窄根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法（NASECT）判定血管狹窄程度。狹窄率=（狹窄遠(yuǎn)端直徑-最小殘余直徑）/狹窄遠(yuǎn)端直徑。狹窄百分率0%～29%為無(wú)或輕度狹窄，30%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄。（2）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：所有患者均由腦血管超聲室同一位醫(yī)師使用同一臺(tái)TCD腦血流檢測(cè)儀，標(biāo)準(zhǔn)的2.0 MHz脈沖多普勒探頭，經(jīng)雙側(cè)枕旁窗探測(cè)V4，結(jié)合頸部血管超聲顱外段椎動(dòng)脈頻譜形態(tài)及椎基底動(dòng)脈CTA影像學(xué)表現(xiàn)判別左右椎動(dòng)脈綜合分析排除椎動(dòng)脈顱外段重度狹窄或閉塞性病變。檢測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括：峰值流速（PV）﹑舒張期末流速（DV）﹑平均流速（MV）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）。

圖1 根據(jù)Babiarz L S評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)血管鈣化評(píng)分（箭頭所示）：a：1分；b：2分；c：3分；d：4分

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；若計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用中位數(shù)及四分位數(shù)［M（QR）］表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)曼-惠特尼檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用spearman 相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入急性腦梗死患者138例，男77例（55.8%），女61例（44.2%），平均年齡（65.3±11.2）歲。62例患者存在椎動(dòng)脈V4段鈣化（44.9 %）；30例患者一側(cè)椎動(dòng)脈V4段閉塞；共采集246條椎動(dòng)脈V4段的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，其中鈣化椎動(dòng)脈106條（43.1%），非鈣化椎動(dòng)脈140條（56.9%）。

2.1 鈣化組和非鈣化組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 鈣化組和非鈣化組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 鈣化組和非鈣化組V4 段狹窄情況比較 見(jiàn)表2。

表2 鈣化組和非鈣化組V4 段狹窄情況比較

2.3 鈣化評(píng)分與V4血流參數(shù)的相關(guān)性分析 pearman相關(guān)性分析顯示鈣化評(píng)分與PI顯著相關(guān)（r=0.332，P=0.043），而與PV﹑DV﹑MV相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本資料發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者椎動(dòng)脈鈣化組和非鈣化組組間V4段血流速度差異不明顯，鈣化組和無(wú)鈣化組在輕﹑中﹑重度狹窄比例上無(wú)顯著差異，但鈣化組PI值相對(duì)增高，提示顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化可能并不首先造成嚴(yán)重的血管狹窄，卻是血管順應(yīng)性下降的征象。

作者認(rèn)為，腦動(dòng)脈鈣化雖不直接影響相應(yīng)管腔的血流速度，但是可作為個(gè)體動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。本資料中，腦梗死患者椎動(dòng)脈鈣化組和非鈣化組組間V4段血流速度差異不明顯，狹窄程度比例無(wú)顯著差異，首先考慮可能與血管重構(gòu)模式相關(guān)。血管重構(gòu)是動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中血管幾何形態(tài)對(duì)血管損傷產(chǎn)生的一種適應(yīng)性變化，主要表現(xiàn)為擴(kuò)張性血管重構(gòu)（即正性/陽(yáng)性重構(gòu)）和收縮性血管重構(gòu)（即負(fù)性/陰性重構(gòu)）。前者屬于適應(yīng)性重構(gòu)，早期動(dòng)脈粥樣硬化的病變動(dòng)脈呈代償性擴(kuò)張，能起到保持血流及預(yù)防血管狹窄的作用，后者屬于病理性重構(gòu)，將導(dǎo)致管腔狹窄。正性重構(gòu)以軟斑為主，斑塊體積較大，鈣化斑塊較少，故斑塊不穩(wěn)定性高；負(fù)性重構(gòu)斑塊體積較小，斑塊負(fù)荷較輕。

Park KY等［5］的研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中患者腦動(dòng)脈鈣化與反映動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)—肱踝脈搏波速度（baPWV）顯著相關(guān)，腦動(dòng)脈鈣化程度越重，baPWV越高；在無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或鈣化者也存在類似的相關(guān)性，提示腦動(dòng)脈鈣化是全身性動(dòng)脈僵硬度增高的表現(xiàn)。動(dòng)脈僵硬度增加是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，其可導(dǎo)致管壁彈性減退﹑順應(yīng)性下降，在TCD的血流參數(shù)上則表現(xiàn)為搏動(dòng)指數(shù)的增高。本資料中鈣化組較非鈣化組PI值顯著增高，符合上述結(jié)論。

綜上所述，急性腦梗死患者椎動(dòng)脈V4段鈣化發(fā)生率高，椎動(dòng)脈鈣化本身對(duì)血流速度無(wú)顯著影響，但能反應(yīng)血管順應(yīng)性增加。

［1］ Wu XH,Chen XY,Wang LJ,et al．Intracranial artery calcification and its clinical significance．J Clin Neurol,2016,12(3):253-261．

［2］ 劉華亮,高勇安．大腦中動(dòng)脈鈣化的CT與經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)照研究．臨床放射學(xué)雜志,2007,26(4):327-329．

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