徐天波 劉德國 范亮全 顧江軍 鄭隆寶

頸椎是脊柱關(guān)節(jié)中活動(dòng)性最大的關(guān)節(jié)，由于其強(qiáng)度﹑體積均較胸椎﹑腰椎椎體小，周圍又缺乏肌肉等強(qiáng)力保護(hù)結(jié)構(gòu)，因此由外傷導(dǎo)致的頸椎損傷較常見，約占創(chuàng)傷患者中3%［1-2］。臨床上常有無或僅合并輕微脊髓損傷的頸椎骨折脫位患者，對(duì)于無脊髓損傷伴關(guān)節(jié)突交鎖的頸椎骨折脫位的治療方式﹑是否手術(shù)或采取手術(shù)的手術(shù)方式等一系列問題，目前仍然是大家爭論的焦點(diǎn)［3］。作者對(duì)2013年6月至2016年12月期間于本院骨三科就診的無脊髓損傷合并關(guān)節(jié)突交鎖的頸椎骨折脫位的24例患者，治療方式采取I期單純前路減壓﹑撐開或撬拔復(fù)位技術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 24例無嚴(yán)重脊髓損傷合并關(guān)節(jié)突交鎖的下頸椎骨折脫位患者中男17例，女7例；年齡32～59歲，平均（43.1±5.3）歲。24例新鮮骨折患者，從受傷至本院就診平均時(shí)間為（17.4±4.3）h；2例陳舊性損傷患者，從受傷至本院就診的時(shí)間分別為14﹑16d。受傷原因：重物砸傷5例，摔倒跌傷9例，高處墜落傷5例，交通事故傷5例。24例患者均為屈曲型損傷。臨床表現(xiàn)：24例患者均表現(xiàn)為頸部活動(dòng)受限及頸椎觸痛﹑疼痛，其中5例患者有后枕部放射痛及頸肩部不適感，8例患者有單側(cè)神經(jīng)根性疼痛，1例患者有肢體皮膚感覺過敏。24例患者于手術(shù)前進(jìn)行X線片﹑三維CT和MRI等常規(guī)檢查，采用Allen-Ferguson分型標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行脫位嚴(yán)重程度的評(píng)估，其中Ⅲ度5例，Ⅱ度19例；依據(jù)Cooper分型［4］，骨折形態(tài)學(xué)分型均為I型；骨折脫位節(jié)段分別為C6～7患者4例，C5～6患者16例，C4～5患者2例，C3～4患者 2例。MRI未顯示脊髓內(nèi)高信號(hào)，均表現(xiàn)為單間隙的椎間盤突出或損傷。

1.2 手術(shù)方法 予以患者清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻插管，頭部在插管過程中輕度后伸，接著通過神經(jīng)電生理檢測(cè)監(jiān)測(cè)脊髓神經(jīng)在復(fù)位過程中的電生理變化。選擇頸椎前方手術(shù)入路，術(shù)前行頸部頸圍制動(dòng)﹑固定，未行枕頜帶及顱骨牽引。于頸前右側(cè)，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣﹑沿血管鞘與內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入達(dá)椎體前。安放Caspar頸椎牽開器于脫位椎體相鄰上下椎體正中，適當(dāng)調(diào)節(jié)張力，使椎體間隙略張開，切除椎間盤顯露硬膜，探查上下椎體后部椎管內(nèi)是否有游離的髓核碎片。撬撥復(fù)位采用骨撥（可視放置便利情況切除部分脫位下位椎體的后上緣），采用杠桿原理進(jìn)行脫位部位的復(fù)位。單側(cè)下關(guān)節(jié)脫位多可經(jīng)此種方法進(jìn)行成功復(fù)位，而雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位撬撥技術(shù)難以成功復(fù)位的患者則在脫位的上下椎體間利用頸椎牽開器縱向撐開，撐開時(shí)應(yīng)注意保持頸椎處于稍屈曲位，從而減少牽拉脊髓，當(dāng)上下關(guān)節(jié)突處于“尖對(duì)尖”位置，后方交鎖關(guān)節(jié)突已分離時(shí)，通過椎體釘在上位椎體給予適中力量下壓便可獲得良好復(fù)位（見圖1）。所有患者均予以單間隙減壓，脫位椎體完成復(fù)位后，再次徹底清除后縱韌帶和椎間盤組織，并探查椎管，隨后固定采用椎間融合器及鎖鈦板，從而使減壓節(jié)段獲得即刻穩(wěn)定，最后完成復(fù)位后，在C型臂X線機(jī)熒屏檢測(cè)下予以確認(rèn)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用脫水劑﹑抗生素以及營養(yǎng)神經(jīng)﹑改善微循環(huán)等藥物3～5d。術(shù)后24h即可在頸托支具下離床活動(dòng)，無須其他外固定，予以頸托保護(hù)6～8周。分別在術(shù)后當(dāng)天﹑術(shù)后6周及3個(gè)月行X線正﹑側(cè)位片和CT檢查，了解植骨融合情況。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄24例患者手術(shù)療效﹑手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量，術(shù)后進(jìn)行隨訪及并發(fā)癥發(fā)生情況，臨床效果的評(píng)定采用Odom標(biāo)準(zhǔn)［5］，分為三個(gè)等級(jí)，分別為可﹑良﹑優(yōu)，得優(yōu)者，即原癥狀基本消失，正常工作，并計(jì)算優(yōu)率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效﹑手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量 24例患者手術(shù)完成時(shí)間59～93min，平均（83.2±5.9）min；出血量73～209ml，平均（94.7±6.3）ml，無輸血患者。臨床療效評(píng)定中：2例患者獲得良，22例患者獲得優(yōu)，優(yōu)質(zhì)率91.67%。

2.2 術(shù)后隨訪及并發(fā)癥情況 所有患者均獲得隨訪，隨訪5～21個(gè)月，平均（11.2±4.3）個(gè)月。24例患者均無脊髓休克﹑脊髓受壓或其他神經(jīng)癥狀；術(shù)后出現(xiàn)一過性吞咽困難患者2例﹑聲音嘶啞患者1例，治療后恢復(fù)正常。

2.3 典型病例 見圖1。

圖1 患者，女，53歲，高處墜落傷，診斷為C6～7骨折脫位，采用單純前路減壓，撐開術(shù)復(fù)位。圖a-c：術(shù)前頸椎CT、三維重建和MRI顯示：Allen-FergusonⅢ度C6～7骨折脫位；圖d-e：術(shù)后X線及CT顯示：C6～7骨折脫位復(fù)位良好，內(nèi)固定及椎間融合器位置良好。

3 討論

臨床上頸椎損傷致椎體骨折或脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖常見于直接的重物打擊﹑從高處跌下頭頸部撞擊地面﹑乘坐車輛時(shí)由于驟然剎車導(dǎo)致頭頸部猛烈屈曲等頸枕部暴力，常合并頸髓損傷，可導(dǎo)致不完全或完全性截癱。

3.1 無脊髓損傷的頸椎骨折脫位的損傷機(jī)制 頸椎損傷致椎體骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖常合并頸髓損傷，可導(dǎo)致不完全或完全性截癱。其不合并脊髓損傷的機(jī)制可歸納為：（1）關(guān)節(jié)囊韌帶﹑棘間韌帶﹑后縱韌帶等后方韌帶損傷較輕，這在某種程度上可對(duì)椎體過度前脫位發(fā)揮一定的限制作用，從而防止脊髓出現(xiàn)損傷。（2）合并分離移位頸椎骨折脫位常伴有椎管擴(kuò)大，擴(kuò)大的椎管在一定程度上為脊髓留出了一定的保護(hù)空間。（3）頸椎在脫位后表現(xiàn)屈曲狀，縱向長度縮短，頸髓也呈“手風(fēng)琴樣” 迂曲改變，從而使避開骨性結(jié)構(gòu)的改變壓迫到脊髓成為可能。（4）頸椎管矢狀徑先天寬大的患者，骨折脫位后剩余的頸椎管仍較大，足以容納脊髓。盡管此類骨折脫位無脊髓的損傷，但由于頸椎穩(wěn)定性已經(jīng)喪失，因此始終存在繼發(fā)性損害的潛在傾向。

3.2 無脊髓損傷的頸椎骨折脫位的治療原則 （1）徹底的將壓迫脊髓物去除，恢復(fù)椎管有效容量和脊髓正常形態(tài)。（2）對(duì)病變節(jié)段頸椎椎間高度及正常生理曲度進(jìn)行重建，恢復(fù)正常椎體排列。（3）有效的植骨并建立牢固骨性融合。（4）盡可能的保留頸椎運(yùn)動(dòng)功能單位。有研究表明［6］，屈曲軸向暴力和屈曲暴力使頸椎受到的損傷基本類似，均存在不同程度的椎間盤損傷。手術(shù)減壓復(fù)位固定可獲得頸椎的即刻穩(wěn)定性，能夠?qū)υ俅紊窠?jīng)損傷進(jìn)行規(guī)避，有效避免頸椎不穩(wěn)﹑慢性頸痛等癥狀。研究顯示［7］，對(duì)于保守治療的Ⅱ～Ⅳ度頸椎屈曲牽伸損傷，獲得小關(guān)節(jié)解剖復(fù)位的患者僅22%，且容易出現(xiàn)復(fù)位后再脫位﹑頸痛及慢性頸椎不穩(wěn)等癥狀。因此伴關(guān)節(jié)突交鎖的頸椎骨折脫位患者最佳治療方案為手術(shù)治療，而Ⅱ度以上是否成功閉合復(fù)位的頸椎骨折脫位患者，也應(yīng)該采取手術(shù)治療。

后路手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)：復(fù)位和固定關(guān)節(jié)突交鎖生物力學(xué)穩(wěn)定，作用良好；缺點(diǎn)：無法處理前方置壓物，無法對(duì)椎管減壓，引起頸部脊髓的進(jìn)一步損傷，增加了感染率和疼痛感。前后路聯(lián)合手術(shù)主要路徑為前柱植骨固定﹑前后路減壓﹑直視下后路解除交鎖恢復(fù)頸椎序列，最后復(fù)位及固定脊柱，但存在手術(shù)時(shí)間長﹑手術(shù)操作復(fù)雜﹑體位翻動(dòng)﹑手術(shù)難度大﹑風(fēng)險(xiǎn)高﹑康復(fù)難的缺點(diǎn)。本資料選擇單純前路手術(shù)治療無脊髓損傷合并關(guān)節(jié)突交鎖的頸椎骨折脫位，取得良好的手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。24例患者手術(shù)完成時(shí)間59～93min，平均（83.2±5.9）min ；出血量 73～209ml，平均（94.7±6.3）ml，無輸血患者。臨床療效評(píng)定中：2例患者獲得良，22例患者獲得優(yōu)，優(yōu)率91.67%。24例患者均無脊髓休克﹑脊髓受壓或其他神經(jīng)癥狀。本資料中選擇單純前路手術(shù)治療無脊髓損傷合并關(guān)節(jié)突交鎖的頸椎骨折脫位，手術(shù)創(chuàng)傷小﹑臨床效果好。

綜上所述，I期前路減壓﹑撐開或撬撥技術(shù)治療無脊髓損傷合并關(guān)節(jié)突交鎖的頸椎骨折脫位患者可達(dá)到解除關(guān)節(jié)突交鎖并I期復(fù)位效果，手術(shù)創(chuàng)傷小，不會(huì)造成醫(yī)源性脊髓損傷。

［1］ 梅偉,高曉群．前路復(fù)位椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突交鎖．中醫(yī)正骨,2016,11(3):112-115．

［2］ 朱延明,岳二松,孔權(quán)威．前路手術(shù)治療無脊髓損傷的Allen-FergusonⅡ度及Ⅲ度下頸椎損傷．中國修復(fù)重建外科雜志,2016, 6(11):1124-1126．

［3］ Crawford NR,Duggal N,Chamberlain RH,et al．Unilateral cervical facet dislocation: injury mechanism and biomechanical consequences．Spine,2012,27(17): 1858-1864．

［4］ Konstantinidis A,Plurad D,Barmparas G,et al．The presence of Nonthoracic distracting injuries does not affect the initial clinical examination of the cervical spine in evaluable blunt trauma patients:a prospective observational study．Trauma,2011,71(3):528-532．

［5］ 高利峰,候秀偉,劉亞浦,等．頸前路減壓零切跡椎間植骨融合固定系統(tǒng)治療脊髓型頸椎病療效觀察．河南外科學(xué)雜志,2017,10(3):1121-1125．

［6］ Shaughnessy J,Grenier JM,Stem PJ．A delayed diagnosis of bilateral facet dislocation of the cervical spine:a case report．Can Chiropr Assoc,2014,6(13):354-356．

［7］ Liu P,Yang JS,Liu TJ,et al．Complete fracture-dislocation of the lower cervical spine without permanent neurological sequel:the typical imaging changes． Spine Journal,2016,11(4):257-259．