王夏妃 龔維坤 孫英芬★ 賴靜波

糖尿病是臨床常見的慢性病之一，世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，至2030年全球范圍內(nèi)糖尿病患者將達(dá)3.66億［1］，糖尿病已成為全球性的醫(yī)療問題。糖尿病足則是糖尿病常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有發(fā)病率高﹑護(hù)理難度大﹑易感染等特點(diǎn)，研究表明［2］，糖尿病患者在其病程中，糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)25%，且大部分糖尿病足患者會(huì)發(fā)生足感染［3］。當(dāng)糖尿病足并發(fā)足感染時(shí)，將嚴(yán)重影響肢體功能，甚至需要截肢，因此對(duì)糖尿病足感染進(jìn)行早期預(yù)防﹑及時(shí)治療及后期護(hù)理顯得尤為重要。近些年，多重耐藥菌（MDROs）感染在糖尿病足感染患者中呈現(xiàn)升高趨勢(shì)［4-5］，給臨床治療與護(hù)理增加了難度。本資料旨在探討糖尿病足患者并發(fā)MDROs感染的病原學(xué)分布特點(diǎn)及危險(xiǎn)致病因素，以期尋找可降低MDROs感染的有效途徑。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用回顧性病例-對(duì)照研究方法，納入2014年1月至2017年6月入住本院內(nèi)分泌科的糖尿病足感染患者，根據(jù)住院期間足潰瘍傷口分泌物的培養(yǎng)結(jié)果，分為多重耐藥菌組（MDROs組）及非多重耐藥菌組（非MDROs組）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有治療獲得患者或家屬的知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)糖尿病診斷符合1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)糖尿病足感染及骨髓炎的診斷符合美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)2012年糖尿病足感染診斷和治療臨床實(shí)踐指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。MDROS定義為一種細(xì)菌對(duì)3類抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥，且細(xì)菌學(xué)診斷需連續(xù)2次分離出相同病原菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；妊娠婦女；住院期間未留取足潰瘍傷口分泌物培養(yǎng)；連續(xù)2次傷口分泌物未培養(yǎng)出細(xì)菌。

1.2 方法 收集兩組患者的一般資料，包括性別﹑年齡﹑體重指數(shù)（BMI）﹑糖尿病病程﹑既往降糖方案﹑足潰瘍情況及抗生素暴露情況。記錄兩組患者入院時(shí)的動(dòng)脈收縮壓﹑動(dòng)脈舒張壓﹑血糖﹑糖化血紅蛋白﹑肌酐水平及住院期間抗生素使用情況（抗生素種類及使用時(shí)長(zhǎng)）。記錄既往并發(fā)癥情況，包括是否合并糖尿病腎病﹑糖尿病神經(jīng)病變﹑糖尿病視網(wǎng)膜病變﹑神經(jīng)缺血性傷口﹑大血管病變及骨髓炎。詳細(xì)記錄足感染的病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況。糖尿病腎病通過測(cè)定24h尿微量蛋白進(jìn)行診斷，糖尿病神經(jīng)病變通過神經(jīng)肌電圖檢查進(jìn)行診斷，糖尿病視網(wǎng)膜病變通過眼底鏡診斷，大血管病變通過血管彩超進(jìn)行診斷。雙足出現(xiàn)≥2處的潰瘍?yōu)槎嗵帩儭?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)影響多重耐藥菌感染的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共納入糖尿病足感染患者125例，男70例，女55例；年齡41～84歲，平均（61.11±10.74）歲。其中MDROs組69例，非MDROs組56例；糖尿病病程5～17年，平均（10.57±2.86）年。MDROs組患者住院期間使用抗生素人數(shù)﹑使用抗生素種類及使用抗生素時(shí)長(zhǎng)均明顯多于非MDROs組（P＜0.001）；MDROs組以聯(lián)合應(yīng)用抗生素為主，非MDROs組以單用抗生素為主；MDROs組中既往有抗生素暴露史的人數(shù)也顯著多于非MDROs組（P=0.001），且合并多處潰瘍的人數(shù)也明顯多于非MDROs組（P＜0.05）。在并發(fā)癥分析中，MDROs組患者合并骨髓炎顯著多于非MDROs組患者（P＜0.001）。兩組間其他如糖尿病腎病﹑糖尿病神經(jīng)病變﹑糖尿病視網(wǎng)膜病變﹑神經(jīng)缺血性傷口及大血管病變情況均無(wú)顯著差異（P均＞0.05）。另外，兩組間其他如性別﹑年齡﹑BMI等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 病原菌分布特點(diǎn) 125例糖尿病足感染患者，共分離出致病菌141株，見表1。

表1 141株病原菌分布情況及構(gòu)成比［n（%）］

2.3 多因素logistic回歸分析 對(duì)既往抗生素暴露史，多處潰瘍，是否合并糖尿病腎病﹑糖尿病神經(jīng)病變﹑糖尿病視網(wǎng)膜病變﹑神經(jīng)缺血性傷口﹑大血管病變及骨髓炎等因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：既往抗生素暴露史及并發(fā)骨髓炎是糖尿病足感染MDROs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，神經(jīng)缺血性傷口或許與MDROs感染有關(guān)（P=0.052）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者的MDROs感染率達(dá)55.20%，且居前三位病原菌的分別是金黃色葡萄球菌﹑銅綠假單孢桿菌及大腸埃希菌，既往抗生素暴露史及并發(fā)骨髓炎是糖尿病足感染MDROs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，神經(jīng)缺血性傷口或許也與MDROs感染有關(guān)。

本資料共納入糖尿病足感染患者125例，其中感染MDROs患者69例，MDROs感染率達(dá)55.20%；共分離出致病菌141株，其中MDROs 77株，非MDROs 64株，MDROs分離率為54.61%。77株MDROs中，以革蘭氏陰性菌為主，占53.25%，革蘭氏陽(yáng)性菌略低，占46.75%。此外，在MDROs中，居前三位的分別是金黃色葡萄球菌（36.36%）﹑銅綠假單孢桿菌（23.38%）及大腸埃希菌（22.08%）。Banu等［5］一項(xiàng)前瞻性研究也得出相似的結(jié)果，該研究共納入100例慢性糖尿病足患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面病原菌中最多見的是金黃色葡萄球菌，銅綠假單孢桿菌次之。國(guó)內(nèi)沈秋燕等［7］的大樣本研究同樣也發(fā)現(xiàn)，糖尿病足感染患者足部分泌物培養(yǎng)的病原菌仍以金黃色葡萄球菌為主。因此，糖尿病足患者M(jìn)DROs感染率高，病原菌復(fù)雜，在臨床工作中，加強(qiáng)創(chuàng)面及周圍皮膚表面消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生及無(wú)菌觀念是防范MDROs感染的有效途徑。

糖尿病足并發(fā)感染時(shí)，臨床上常給予多種抗生素聯(lián)合治療，而泛用廣譜抗生素常是篩選MDROs的高效途徑。本資料中通過對(duì)影響糖尿病足感染MDROs的諸多潛在因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，既往抗生素暴露史及并發(fā)骨髓炎是糖尿病足感染MDROs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示對(duì)于糖尿病足患者，避免濫用抗生素，根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素，盡量使用窄譜抗生素，是降低MDROs感染的另一有效途徑。

本資料存在以下不足：（1）本研究為回顧性研究，無(wú)法詳細(xì)記錄糖尿病足潰瘍的大小與分級(jí)，不能保證分泌物培養(yǎng)是否存在污染可能，給結(jié)果帶來(lái)一定的影響。此外，本研究為單中心研究，研究結(jié)果僅適用于本單位。（2）本研究樣本量較小，盡管本研究納入過去三年入住本科的糖尿病足感染患者，但因本研究單位規(guī)模較小，最終只納入125例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象。本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)缺血性傷口或許與MDROs感染有關(guān)（P=0.052），但結(jié)果并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，造成這一結(jié)果差異的原因或許與本研究樣本量較小有關(guān)，因此需要后續(xù)的大樣本研究予以證明。

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［2］ Singh N,Armstrong DG,Lipsky BA．Preventing Foot Ulcers in Patients With Diabetes．JAMA,2005,293(2):217-228．

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［4］ Sinwar PD．The diabetic foot management-recent advance．Int J Surg,2015,15:27-30．

［5］ Banu A,Noorul Hassan MM,Rajkumar J,et al．Spectrum of bacteria associated with diabetic foot ulcer and biofilm formation:A prospective study．Australas Med J,2015,8(9):280-285．

［6］ Lipsky BA,Berendt AR,Cornia PB,et al．2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections．Clin Infect Dis,2012, 54(12):e132-173．

［7］ 沈秋燕,林迪妮,朱虹,等．糖尿病足合并感染患者754株病原菌分布及耐藥性分析．中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(12):889-894．