包菁 呂志剛★ 劉秀倫 程雪瑩

因瞼緣的特殊位置和結(jié)構(gòu)，其在維持眼瞼外形及功能上具有重要的作用。瞼緣的微小缺損﹑切跡或成角畸形，均會(huì)明顯影響外觀。瞼緣色素痣是常見的皮膚良性病變，多數(shù)患者因?yàn)槠溆械K美觀或者擔(dān)心“惡變”前來就診，并對(duì)手術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)要求較高，所以在瞼緣色素痣治療中，不僅要恢復(fù)眼瞼的正常功能，還要兼顧其美觀。因此，掌握瞼緣色素痣的手術(shù)切除和I期修復(fù)對(duì)眼科醫(yī)生來說也是必要的，本組回顧了2014年10月至2017年6月在本科就診的瞼緣色素痣手術(shù)21例，總結(jié)了臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例患者，男4例，女17例；年齡18～55歲，平均36.8歲。均為單眼病變，病史6個(gè)月至30年。其中病變位于上瞼者9例，位于下瞼者12例；位于眼瞼內(nèi)側(cè)8 例，中央者 10 例，外側(cè)者 3 例。病變累及瞼緣全層8例，未累及瞼板和瞼結(jié)膜13例；病變長(zhǎng)度0.2～0.9cm。就診原因13例出于美容目的，8例年齡偏大者因病變?cè)龃缶歪t(yī)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在局麻下完成手術(shù)，術(shù)中以亞甲藍(lán)在色素痣外緣0.1cm外做標(biāo)記。根據(jù)色素痣所在的位置﹑大小采取不同的手術(shù)方法，完整切除病變并予以I期修復(fù)。縫合皮膚時(shí)若出現(xiàn)“貓耳朵”畸形，沿重瞼線或皮紋切開皮膚，切除多余皮膚和Burow三角后進(jìn)行縫合。瞼緣縫線將尾線留長(zhǎng)與皮膚面縫線打結(jié)固定，防止損傷角膜。所有病例將切除的標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。術(shù)后1周拆除皮膚縫線，2周拆除瞼緣縫線。病變未累及瞼板和結(jié)膜13例：其中4例病變長(zhǎng)度＜0.3 cm，位于瞼緣灰線附近，邊緣未達(dá)睫毛根部，未累及瞼板及結(jié)膜。以高頻電刀完整切除后電凝止血完成手術(shù)。9例患者病變累及瞼緣前唇，未越過灰線，病變長(zhǎng)度為0.4～0.7cm。6例上瞼病變切除后行“A-T”皮瓣修復(fù)，若缺損較大可沿灰線劈開將瞼緣分成內(nèi)﹑外兩葉［1］，每側(cè)劈開寬度為瞼緣缺損的1/3～1/2，保留灰線后組織，縫合創(chuàng)面。3例患者位于下瞼，切除后1例橫徑小于縱徑予以“A-T”皮瓣修復(fù)，2例橫徑大于縱徑：1例予以矩形皮瓣修復(fù)，1例橫徑較寬的以“H”推進(jìn)皮瓣修復(fù)。病變累及瞼緣全層8例：上瞼3例，下瞼5例，病變長(zhǎng)度為0.4～0.9cm。其中長(zhǎng)度＜0.5cm的色素痣5例，予以眼瞼全層三角形切除，對(duì)齊創(chuàng)面，分別在瞼緣處瞼板兩端相應(yīng)斷端﹑瞼緣灰線﹑睫毛線處各縫一針［2］，保持瞼緣線條流暢﹑睫毛連續(xù)，然后在不穿透結(jié)膜的情況下分層縫合瞼板﹑瞼板前筋膜組織﹑眼輪匝肌，最后間斷縫合皮膚。2例患者上瞼病變長(zhǎng)度約0.7cm，切除后將眼瞼缺損創(chuàng)面修剪成“A”形，形成“A-T”皮瓣，因瞼緣缺損創(chuàng)面較大，沿灰線將創(chuàng)面向兩側(cè)切開，分別形成“A-T”形瞼板結(jié)膜瓣和皮膚推進(jìn)瓣，分層直接縫合結(jié)膜﹑瞼板及皮膚等閉合創(chuàng)面。1例患者病變長(zhǎng)度為0.9cm，位于下瞼緣，切除后瞼緣全層缺損較大，做垂直滑行瞼板結(jié)膜瓣修補(bǔ)后層缺損，前層做矩形皮瓣推進(jìn)修復(fù)皮膚缺損。

2 結(jié)果

本組21例，患者術(shù)后切口均I期愈合，局部皮瓣轉(zhuǎn)移病例全部成活。術(shù)后獲得隨訪1～14周，僅單純切除的患者有1例復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為較淡色素沉著﹑無進(jìn)行性增大，未影響外觀，予以門診定期觀察。所有患者術(shù)后瞼緣弧度正常自然，無成角畸形，無內(nèi)外翻或倒睫，無角膜損傷，無睫毛缺損，雙側(cè)基本對(duì)稱，眼瞼外觀良好，閉合功能正常，獲得了滿意的手術(shù)效果?；颊邼M意度為100%。21例患者的病檢結(jié)果顯示皮內(nèi)痣16例（76.2%），混合痣5例（23.8%）。典型病例見圖1﹑2。

圖1 典型病例1（病理報(bào)告為皮內(nèi)痣）

圖2 典型病例2（病理報(bào)告為皮內(nèi)痣）（A、B：術(shù)前；C：術(shù)后1d；D：術(shù)后3個(gè)月）

3 討論

色素痣按其病理特點(diǎn)及其與真皮﹑表皮的關(guān)系可分為：皮內(nèi)痣﹑交界痣﹑混合痣，其中皮內(nèi)痣多見。皮內(nèi)痣的痣細(xì)胞團(tuán)位于真皮層內(nèi)，多見于成年人，多伴有毛發(fā)，是一種比較成熟的色素痣，一般不惡變；交界痣的細(xì)胞團(tuán)位于皮膚表皮與真皮交界處，兒童時(shí)期多見，隨年齡增長(zhǎng)多變?yōu)槠?nèi)痣，交界痣有惡變的可能；混合痣的痣細(xì)胞團(tuán)既見于真皮層內(nèi)，又見于表皮與真皮交界處，常見于兒童，成人時(shí)多轉(zhuǎn)變?yōu)槠?nèi)痣，由于有交界痣的成分，因此同樣有惡變的可能［3］。

瞼緣色素痣目前治療手段包括液氮冷凍﹑激光﹑電離子﹑高頻電刀﹑手術(shù)。但因其部位的特殊性，非手術(shù)治療方法操作起來比較困難，可能造成去除不干凈，需要反復(fù)多次處理，如此可能出現(xiàn)瞼緣凹陷﹑不連續(xù)﹑不流暢，睫毛脫失等并發(fā)癥而影響美觀。嚴(yán)重者由于多次不良刺激導(dǎo)致病變性質(zhì)發(fā)生改變。手術(shù)切除可徹底去除病灶，但對(duì)于瞼緣缺損創(chuàng)面的修復(fù)有一定難度，不恰當(dāng)?shù)男迯?fù)可以造成瞼緣弧度不正常﹑瞼緣不平整等繼發(fā)畸形。如瞼緣缺損創(chuàng)面較大，使用傳統(tǒng)的皮片移植修復(fù)可導(dǎo)致色素沉著﹑皮片收縮等［4-6］。因眼瞼及周圍組織具有一定的松弛度，且創(chuàng)面周圍眼瞼皮膚組織其色澤﹑質(zhì)地與缺損部位皮膚相同或相似，因此對(duì)于不能直接拉攏縫合的眼瞼缺損，利用眼瞼自身組織設(shè)計(jì)多種局部皮瓣來修復(fù)瞼緣缺損創(chuàng)面是最佳選擇。

本組患者中僅1例單純切除的患者復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為原創(chuàng)面位置少量較淡的色素沉著，無隆起，不影響外觀，隨訪3個(gè)月無進(jìn)行性增大或色素加深，復(fù)習(xí)該病例的病理報(bào)告為皮內(nèi)痣，通常不惡變，故未行二次手術(shù)，繼續(xù)予以門診定期觀察。考慮復(fù)發(fā)的原因?yàn)槿庋鄄豢梢姷纳倭筐爰?xì)胞存在于深層組織或周圍組織，遷移分化形成。

本組病例除4例單純切除及5例切除后直接拉攏縫合外，其余12例患者均以眼瞼局部皮瓣來完成創(chuàng)面的I期修復(fù)，并取得了滿意療效?；仡櫩偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）位于瞼緣不累及皮膚和結(jié)膜的瞼緣色素痣只需局部切除后燒灼創(chuàng)面即可。（2）累及瞼緣全層﹑＜5mm的病變，經(jīng)三角形全層切除后可按本組方法直接拉攏縫合。（3）切除后創(chuàng)面＜1/3眼瞼寬度的皮膚缺損均可以通過眼瞼局部皮瓣進(jìn)行I期修復(fù)。病變?nèi)魴M徑小于縱徑可以A-T皮瓣進(jìn)行修復(fù)，若橫徑大于縱徑，根據(jù)缺損情況上瞼可行矩形或風(fēng)箏皮瓣進(jìn)行修復(fù)，下瞼可行矩形或“H”推進(jìn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)。（4）對(duì)于眼瞼全層缺損，遵循創(chuàng)面分層修復(fù)的原則，可分別利用瞼板結(jié)膜瓣及皮膚移行皮瓣分層修復(fù)創(chuàng)面，一般可設(shè)計(jì)成“A-T”形皮瓣解決修復(fù)，若病變長(zhǎng)度＞0.7mm，則可做結(jié)膜瞼板的垂直滑行皮瓣修復(fù)，病變位于下瞼時(shí)注意做滑行結(jié)膜瞼板瓣時(shí)應(yīng)多向下方分離，并分離剪斷下瞼縮肌，以便于充分將瞼板和結(jié)膜游離，也為了避免術(shù)后瞼板結(jié)膜瓣的回退，造成瞼緣局部凹陷［3］。（5）局部皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)選擇在皮膚相對(duì)松弛的部位，切口線應(yīng)與自然輪廓線或皮紋方向一致，縫合皮膚時(shí)應(yīng)去除“貓耳朵”畸形。（6）縫合瞼緣時(shí)，將尾線留長(zhǎng)與皮膚面縫線打結(jié)固定，并以眼膏涂于眼內(nèi)保護(hù)角膜，可有效防止角膜損傷。（7）所有切除標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。另外，因瞼緣組織結(jié)構(gòu)精細(xì)﹑位置特殊，因此對(duì)于有惡變傾向的色素痣建議以莫氏顯微外科技術(shù)［7］切除病變，盡量保留正常的瞼緣結(jié)構(gòu)，以期達(dá)到最大限度的外觀效果。（8）＞1/3眼瞼長(zhǎng)度的眼瞼前唇或全層缺損，眼瞼局部皮瓣修復(fù)困難，應(yīng)選擇其他方法?？傊?，掌握一定的手術(shù)原則和技巧，靈活選用相應(yīng)手術(shù)方式，瞼緣色素痣手術(shù)切除后進(jìn)行I期創(chuàng)面修復(fù)，可以獲得滿意的手術(shù)效果。

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