龔沖丞 劉林 陸晴友★

脛骨干骨折臨床多見，約占全身骨折12%［1］。骨折同時常伴有局部軟組織損傷，因脛骨前內(nèi)側(cè)表面軟組織非薄，似“皮包骨”，故脛骨骨折術(shù)后易發(fā)生軟組織感染﹑皮膚壞死﹑內(nèi)植物外露等并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)，應(yīng)積極控制感染，盡早恢復(fù)患肢功能，同時也可減少醫(yī)患矛盾與糾紛的發(fā)生［2］。本院自2014年1月至2017年1月共收治脛骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后感染患者21例，通過早期抗炎﹑引流換藥，后期徹底清創(chuàng)+內(nèi)固定物取出+VSD持續(xù)負(fù)壓吸引或灌洗治療，有效控制了感染，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2017年1月本院共收治脛骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后感染患者21例，其中男14例，女7例；年齡34～67歲，平均52歲。閉合性骨折6例，開放性骨折15例，其中Gustilo I型8例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例。8例患者于受傷當(dāng)日急診行內(nèi)固定術(shù)，另7例于傷后1～2周內(nèi)施行手術(shù)（平均10d）；手術(shù)均采用有限切開或閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定。術(shù)后1周至1個月期間發(fā)現(xiàn)切口周圍紅腫熱痛，部分傷口破潰并有淡黃色或血性液體滲出，伴或不伴發(fā)熱等全身反應(yīng)。經(jīng)對患者局部感染初期處理有效控制后，于術(shù)后7～11個月（平均9個月）再次入院，其中17例患者X線及CT檢查表現(xiàn)脛骨干已骨性愈合或接近骨性愈合，4例尚未愈合。所有患者入院時均無全身發(fā)熱﹑局部紅腫熱痛等急性感染表現(xiàn)，15例患肢局部傷口炎性肉芽形成，表面小灶皮膚破潰伴少量黃色清亮液體或暗血性液體滲出，6例患者局部鋼板外露，表面皮膚缺損約0.5cm×0.5cm～1.0cm×1.0cm大小。

1.2 方法 （1）初期處理：初期予局部切開引流﹑根據(jù)引流物培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素靜脈用藥1～2周﹑清潔換藥至局部炎癥控制，對于部分伴有少量皮膚缺損至鋼板外露者，仍堅(jiān)持每周換藥2～3次以期保護(hù)和縮小傷口，預(yù)防炎癥再發(fā)。此期間1～1.5個月門診復(fù)診1次，以觀察患肢局部情況，同時復(fù)查X線片了解骨折周圍骨質(zhì)情況，并排除慢性骨髓炎。期間如患者再次出現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn)，仍同首次處理。（2）后期處理：入院后常規(guī)血液常規(guī)﹑C反應(yīng)蛋白﹑紅細(xì)胞沉降率檢查，取培養(yǎng)創(chuàng)口分泌物，清潔換藥，創(chuàng)口分泌物多且血液化驗(yàn)提示有炎性反應(yīng)時應(yīng)用抗生素（一﹑二代頭孢）3～5d。創(chuàng)口情況穩(wěn)定后施行手術(shù)治療。

麻醉生效后，以無菌皂液充分刷凈創(chuàng)口及周圍皮膚，再以雙氧水﹑生理鹽水﹑1%碘伏溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)口3遍，患肢常規(guī)消毒鋪巾。取原手術(shù)疤痕為本次手術(shù)入路，逐層切開皮膚﹑皮下組織直至暴露內(nèi)固定裝置，切除竇道組織及其周圍2mm內(nèi)的瘢痕，切除炎性肉芽組織。17例患者術(shù)前X線片及CT提示骨折處骨痂已連續(xù)，骨折趨于穩(wěn)定，予取出內(nèi)固定裝置，4例患者因骨折未愈合，予拆除內(nèi)固定裝置后改為外支架固定。取出內(nèi)固定物后，清除接骨板下方增生肉芽組織及膜性組織，再次以雙氧水﹑生理鹽水﹑1%碘伏溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)口。更換無菌鋪巾及手套。于創(chuàng)口內(nèi)縱向平行置入硅膠引流管2根，上段為進(jìn)水口，下段為出水口，無張力逐層縫合創(chuàng)口，創(chuàng)面有缺損無法縫合時以VSD［3-4］無菌引流材料覆蓋。引流口及引流管出水口接負(fù)壓吸引裝置，引流管進(jìn)口接生理鹽水加敏感抗生素持續(xù)滴注，同時靜脈應(yīng)用敏感抗生素1～2周。術(shù)后3d每日行引流液培養(yǎng)，持續(xù)灌洗1周，觀察手術(shù)切口及周圍變化，1周后復(fù)查血常規(guī)﹑C反應(yīng)蛋白﹑紅細(xì)胞沉降率。各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯異常時予去除VSD及引流管，定期清潔換藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對手術(shù)前后兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性分析P＜0.05，說明方差齊。再進(jìn)行雙邊t檢驗(yàn)分析，經(jīng)檢驗(yàn)后P＜0.05，說明兩組數(shù)據(jù)間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前后分別行血常規(guī)﹑C反應(yīng)蛋白﹑紅細(xì)胞沉降率﹑分泌物或滲出液培養(yǎng)等檢查，結(jié)果如表1所示。其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹑中性粒細(xì)胞百分比﹑C反應(yīng)蛋白術(shù)后水平較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），21例患者術(shù)前分泌物培養(yǎng)結(jié)果如下：金黃色葡萄球菌6例，銅綠假單胞菌3例，表皮葡萄球菌1例，余無細(xì)菌生長。21例患者術(shù)后分泌物培養(yǎng)均為陰性，提示感染有效控制。21例患者清創(chuàng)術(shù)后17例傷口Ⅰ期愈合，2例傷口缺損VSD 覆蓋后Ⅱ期愈合，另有2例行帶蒂皮瓣移植后愈合。所有患者均在術(shù)后獲得8～16個月（平均12個月）隨訪，感染全部得到控制。典型病例見圖1～3。

表1 脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前后臨床化驗(yàn)結(jié)果比較

圖1 脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染清創(chuàng)術(shù)前及術(shù)后圖

圖2 脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染清創(chuàng)術(shù)前正側(cè)位X線片

圖3 脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染清創(chuàng)術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討論

脛骨干骨折是創(chuàng)傷骨科最常見疾病之一，隨著內(nèi)固定材料學(xué)的發(fā)展，手術(shù)內(nèi)固定成為其主要治療手段。合適﹑堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定加上早期的功能鍛煉，顯著降低了患者致殘率，也改善了患者的生活質(zhì)量。專家型髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)，提供了脛骨干骨折內(nèi)固定新的選擇，但技術(shù)要求較高，且骨折線若靠近遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面則無法進(jìn)行遠(yuǎn)端固定。由于髓內(nèi)釘技術(shù)的局限性，同時微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定（MIPPO）技術(shù)的推廣，鋼板固定目前在臨床上仍有較廣泛地使用［5-7］。但脛骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)植物多位于脛骨內(nèi)側(cè)面，且骨折時多伴有皮膚挫傷及軟組織損傷。此處一旦出現(xiàn)感染，如不能有效控制，傷口常遷延不愈，甚至鋼板外露，嚴(yán)重影響患者的日常工作與生活，且易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾與糾紛。因此，為減少脛骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生率，應(yīng)以預(yù)防為先，感染發(fā)生后應(yīng)給予積極有效的治療。3.1 預(yù)防 （1）術(shù)前手術(shù)時機(jī)選擇：脛骨干骨折，常伴有軟組織損傷，其中相當(dāng)部分為開放性骨折，不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定手術(shù)時機(jī)增加了術(shù)后感染機(jī)會，甚至導(dǎo)致鋼板外露﹑手術(shù)失敗。本組8例患者于傷后當(dāng)日急診行內(nèi)固定手術(shù)治療，占本組患者人數(shù)的38%，其中閉合性骨折3例，開放性骨折5例。閉合性脛骨干骨折患者，腫脹劇烈者，不宜進(jìn)行急診內(nèi)固定手術(shù)治療。應(yīng)將患肢抬高﹑跟骨牽引﹑藥物消腫1～2周，待患肢腫脹明顯消退﹑張力性水皰吸收﹑皮膚出現(xiàn)皺褶時方可施行手術(shù)。開放性脛骨干骨折患者，視皮損情況決定手術(shù)方案。對于Gustilo I型患者，急診清創(chuàng)手術(shù)同時，若情況允許，可考慮進(jìn)行I期內(nèi)固定治療。對于Gustilo Ⅱ﹑Ⅲ型患者，充分﹑徹底的清創(chuàng)手術(shù)是必須的，不宜同時進(jìn)行內(nèi)固定治療，而應(yīng)輔以外支架固定或跟骨牽引早期固定，待1～2周傷口情況好轉(zhuǎn)后，再考慮內(nèi)固定治療［8］。（2）術(shù)中操作：術(shù)前備皮﹑嚴(yán)格消毒鋪巾，術(shù)中盡可能多地保留骨折端的軟組織及骨膜，盡可能少地暴露骨折端，應(yīng)用MIPPO及內(nèi)支架技術(shù)［9］，最大程度的保護(hù)骨折斷端以及周圍的血供，盡力保留皮膚及軟組織的完整。另外，不論骨折是否開放性，由于脛骨骨折術(shù)后出血多，且自行血腫吸收機(jī)能差，術(shù)后應(yīng)常規(guī)于皮下留置負(fù)壓引流，防止皮下積血積液及由此引發(fā)的后期感染。（3）術(shù)后管理：戒煙戒酒，術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持血紅蛋白的水平（≥90g/L），早期無痛治療改善睡眠和休息，糖尿病患者維持血糖穩(wěn)定，從而提高患者的免疫力，減少感染的發(fā)生。每日觀察負(fù)壓引流是否通暢及引流量的變化，連續(xù)2d＜20ml可予拔除，觀察期間需注意手術(shù)切口情況，觀察有無局部紅腫﹑皮下積液情況，必要時立即予局部敞開切口充分引流，避免感染的加深加重。

3.2 治療 本組患者術(shù)后1周至1個月期間出現(xiàn)內(nèi)固定術(shù)后感染，經(jīng)早期治療后均轉(zhuǎn)為慢性低毒性感染，皮下有暗紅色積血伴炎性肉芽組織形成，早期通過清創(chuàng)換藥聯(lián)合抗生素使用控制病情進(jìn)展，無一例轉(zhuǎn)歸為慢性骨髓炎。術(shù)后2～3個月后患者可下地負(fù)重，在生活質(zhì)量得到一定程度保障后，堅(jiān)持長期換藥等治療。7～11個月后患肢脛骨骨折處愈合，即使部分患者尚未達(dá)到臨床骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，但骨折已趨于穩(wěn)定，此時盡早施行徹底清創(chuàng)+內(nèi)固定物取出+持續(xù)負(fù)壓灌洗治療。通過對治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹑中性粒細(xì)胞百分比﹑C反應(yīng)蛋白水平比較，差異顯著。各種急性全身性或局部性感染能導(dǎo)致紅細(xì)胞沉降率增高，本組患者中紅細(xì)胞沉降率治療前后差異不明顯，可能為各患者術(shù)前感染為慢性低毒性，無明顯急性感染病灶所致。本組患者術(shù)前分泌物培養(yǎng)陽性率僅為47.6%，造成這一現(xiàn)象的可能性為：（1）培養(yǎng)結(jié)果假陰性。為避免這一現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)前應(yīng)反復(fù)多次取培養(yǎng)。（2）術(shù)前“感染”系內(nèi)植入物異物排斥﹑積液不吸收等導(dǎo)致的切口無法愈合。這一現(xiàn)象有待進(jìn)一步研究探討解決。徹底清創(chuàng)+內(nèi)固定物取出+持續(xù)負(fù)壓灌洗治療有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）徹底：經(jīng)此手術(shù)后患肢外來植入物去除，炎性肉芽組織清除，殘留小灶感染經(jīng)由持續(xù)負(fù)壓灌洗治療亦難以再燃，免除了II期再次清創(chuàng)手術(shù)的可能。（2）經(jīng)濟(jì)：7～11個月后大多數(shù)患者脛骨骨折基本愈合，一次手術(shù)就能獲得取出內(nèi)固定與清創(chuàng)控制感染的目的，對于未能完全愈合或不愈合的部分患者，取出內(nèi)固定后清創(chuàng)外固定支架固定直至骨折愈合，門診即可取出外固定支架而無需再次手術(shù)，減少了患者的醫(yī)療支出。（3）有效：本組患者均在手術(shù)后獲得了感染控制，取得了良好療效。負(fù)壓吸引或灌洗使原感染處形成一個相對密閉且清潔的空間，通過主動的灌洗及吸引，減少了細(xì)菌定植機(jī)會，降低了創(chuàng)面深部積液的發(fā)生率，促進(jìn)了新鮮肉芽組織的生長及覆蓋。

綜上所述，徹底清創(chuàng)+內(nèi)固定物取出+持續(xù)負(fù)壓灌洗治療是治療脛骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后感染較為有效的手段。

［1］ OJ Sohn,HK Dong．Staged protocol in treatment of open distal tibia fracture: using lateral MIPO．Clin Orthop Surg, 2011, 3(1):69-76．

［2］ Bahtiyar D,Ali SA,Murat B．Spiral and oblique fractures of distal onethird of tibia-fibular:treatment results with circular external fixator．Annals of the Academy of Medicine Singapore,2007,3(17):257-261．

［3］ 楊帆,白祥軍．負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)在各類創(chuàng)面的應(yīng)用研究進(jìn)展．創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(1):82-85．

［4］ KH Attar,D Imran,S Iyer．Vacuum-assisted closure(VAC)therapy in the management of digital pulp defects．Acta Chirurgiae Plasticae,2007, 49(3):75-76．

［5］ Alexandre A．Sitnik,Alexander V．Beletsky．Minimally invasive percutaneous plate fixation of tibia fractures: results in 80 patients．Clinical Orthopaedics and Related Research,2013, 471(9): 2783-2789．

［6］ 方國華,曾青東,孫新,等．帶鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板治療開放性脛腓骨骨折的比較．中國矯形外科雜志,2003,11(2):143-144．

［7］ 倪杰,姚琦,袁曉明．帶鎖髓內(nèi)釘固定和鋼板螺釘固定治療脛骨干骨折的對比研究．東南大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版,2010,29(2):172-175．

［8］ Vallier HA1．Current Evidence: Plate Versus Intramedullary Nail for Fixation of DistalTibia Fractures in 2016． Journal of orthopaedic Trauma,2016,30(Suppl 4):S2-S6．

［9］ S Srinivas,H Versey,AN Murty．Management of open tibial fractures-Implications of BOA/BAPRAS guidelines to acute trauma service in a district general hospital．Injury Extra,2010,41(12):145-146．