高繼紅 黃云露 周燕飛

急性重癥創(chuàng)傷是急診常見疾病類型，如不及時診斷與救治，致殘率﹑病死率較高，急性重癥創(chuàng)傷患者多并發(fā)創(chuàng)傷性凝血?。═IC），以凝血功能障礙為主要特征，則是導致患者病死率增加的主要原因之一，早期診斷與治療是成功救治的關鍵［1-2］。因此分析凝血功能相關指標與急性重癥創(chuàng)傷患者疾病嚴重程度及預后的關系，對于早期準確診斷與治療﹑預后評估就顯得尤為重要。目前，相關文獻報道并不多見。本資料針對本院收治的重癥創(chuàng)性患者，監(jiān)測凝血功能各指標變化，并分析其與疾病嚴重程度關系以及對預后的影響，以此為急性重癥創(chuàng)傷患者早期識別診斷﹑對癥治療提供一些有價值參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年4月至2016年3月本院收治的針對性重癥創(chuàng)傷患者68例為觀察對象，男46例，女22例；年齡18～64歲，平均（35.24±4.21）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故32例，高處墜落20例，其他16例；所有患者受傷至入院時間為30min～12h，平均（3.02±0.43）h。根據(jù)損傷嚴重評分（ISS）分為：非危重組（ISS評分≤16分）12例，危重組（ISS評分17～25分）31例，極危重組（ISS評分＞25分）25例；根據(jù)預后情況分為存活組56例﹑死亡組12例。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）明確外傷史者。（2）傷后24h內入院者。（3）格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥3分者。（4）急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）≥6分者。排除標準：（1）先天凝血障礙者。（2）既往重要臟器功能障礙者。（3）發(fā)病前使用過抗凝﹑抗血小板﹑活化蛋白C等類藥物治療者。（4）惡性腫瘤﹑酗酒史者。

1.3 方法 所有患者入院后送往急診室立即開放靜脈通路，采取急性重癥創(chuàng)傷者綜合治療方法，對有手術指征患者及時進行手術治療，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)﹑脫水﹑腎上腺皮質激素﹑抗生素預防感染等常規(guī)治療。

1.4 樣本采集與檢測 所有觀察對象入院24h內，采集空腹靜脈血10ml，分別保存于構椽酸鈉凝血試驗管2份和EDTAKz抗凝管1 份（北京美科美生物技術開發(fā)有限公司提供）。3000r/min離心10min（離心半徑3cm）取血漿，采用SysmexCA1500全自動血液凝固分析儀檢測凝血酶原時間（PT）參考值9.0～13.0s）﹑部分活化凝血酶原時間（APTT）（參考值26.0～37.0s）﹑纖維蛋白原濃度（FIB）（參考值2.0～4.6g/L）﹑D-二聚體（D-D）（參考值 ＜1.5mg/L），采用日立 700型全自動生化分析儀檢測血小板計數(shù)（PLT）（參考值100～300×109/L）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，三組間比較采用方差分析，組間比較采用配對t檢驗，采用Pearson進行相關性分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組凝血功能相關指標比較 見表1。

表1 四組凝血功能相關指標比較（）

表1 四組凝血功能相關指標比較（）

組別 n PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（mg/L） PLT（×109/L）非危重組 12 13.54±1.3232.12±3.41 3.42±0.40 2.56±0.35 196.12±22.14危重組 31 16.52±1.4537.24±4.21 3.11±0.36 7.45±0.98 154.32±16.54極危重組 25 22.12±2.3440.02±4.32 2.12±0.30 19.12±2.32 58.32±6.54 F值 6.543 5.365 3.654 20.145 16.542 P值 0.010 0.012 0.024 ＜0.01 ＜0.01

2.2 存活組與死亡組凝血功能相關指標比較 見表2。

表2 存活組與死亡組凝血功能相關指標比較（）

表2 存活組與死亡組凝血功能相關指標比較（）

組別 n PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（mg/L） PLT（×109/L）存活組 56 15.78±2.1233.65±4.21 4.45±0.65 3.92±0.54 188.32±25.14死亡組 12 23.01±2.3152.03±5.45 2.52±0.36 17.65±2.32 54.23±6.45 t值 10.557 13.012 14.215 40.424 18.248 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 APACHEⅡ與凝血指標相關性分析 APACHEⅡ評分與PT﹑APTT﹑D-D呈正相關性（r=0.321，0.654，0.472，0.412，P＜0.05），與FIB﹑PLT呈負相關性（r=-0.324，0.412，P＜0.05）。

3 討論

隨著現(xiàn)代急救醫(yī)學技術的發(fā)展，急診外科﹑復蘇﹑重癥監(jiān)護技術的進步，一定程度減少了急性重癥創(chuàng)傷患者致死率﹑致殘率，但有文獻報道其致死率仍高達25%左右［3］。其中約有30%的急重癥患者伴有凝血功能障礙，增加患者死亡風險［4］。Mitra等［5］研究認為，合并凝血功能障礙的急性重癥創(chuàng)傷患者死亡風險率是未合并凝血功能障礙患者的3～4倍。

臨床常用APACHEⅡ評分判斷重癥創(chuàng)傷患者疾病嚴重程度，但指標繁多﹑不易掌握，因此，尋找靈敏度﹑特異度較高的實驗室指標對于早期識別﹑判斷﹑治療顯得尤為重要。正常情況下，當機體受到嚴重創(chuàng)傷時，將啟動外源性凝血途徑，促進止血；當損傷程度超過機體代償能力時，血液中FIB﹑PLT等即會出現(xiàn)失衡狀態(tài)，導致凝血功能障礙，但上述指標在常規(guī)出血檢查時能夠反映出患者出血風險，而無法反應血小板功能﹑血栓﹑纖溶活性等信息。劉紅升等［6］通過對61例急性重癥創(chuàng)傷患者的回顧性分析，報道極危重組（ISS評分＞25分）患者FIB﹑PLT明顯低于非危重組（ISS評分≤16分）﹑危重組（ISS評分16～25分），PT﹑APTT﹑D-D明顯高于非危重組﹑危重組，提示凝血功能指標與急性重癥創(chuàng)傷患者嚴重程度密度相關，這也可以從兩組APACHEⅡ評分比較中得到證實，與本資料結果基本一致。

存活組﹑死亡組凝血功能指標分析表明，死亡組PT﹑APTT明顯延長，D-D明顯增加，F(xiàn)IB﹑PLT明顯降低。李濤［7］通過對死亡組﹑非死亡組入院后1h﹑6h凝血功能相關指標的比較，認為死亡組凝血功能相關指標波動幅度明顯高于非死亡組，本資料相關性分析中，急性重癥創(chuàng)傷患者APACHEⅡ評分與PT﹑APTT﹑D-D呈正相關，與FIB﹑PLT呈負相關性，說明凝血功能指標與APACHEⅡ評分有較好的匹配性。

本資料結果表明，急性重癥創(chuàng)傷患者血清PT﹑APTT﹑FIB﹑D-D﹑PLT等 凝 血 功 能 指 標 與APACHEⅡ評分有良好的相關性，一定程度能夠反映急性重癥創(chuàng)傷患者的疾病嚴重程度，也可作為評估患者預后的有效指標。本資料的局限性在于樣本數(shù)量較少，且未對凝血功能指標進行動態(tài)分析，有助于今后擴大樣本作進一步的研究。

［1］ 包義君,王鵬飛,陶山偉,等．急性單發(fā)性創(chuàng)傷性顱腦損傷術后凝血功能障礙與肝功能異常的相關性．中國醫(yī)科大學學報,2016,45(3):209-212．

［2］ Tonglet ML,Minon JM,Seidel L,et al．Prehospital identification of trauma patients with early acute coagulopathy and massive bleeding:results of a prospective non-interventional clinical trial evaluating the Trauma Induced Coagulopathy Clinical Score(TICCS)．Crit Care,2014,18(6):648-648．

［3］ 金慧,萬鵬,彭娜,等．凝血和血小板功能監(jiān)測儀在創(chuàng)傷性凝血病早期診斷中的應用評價．中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2014,9(8):696-701．

［4］ Shenkman B,Budnik I,Iinav Y,et al．Model of trauma-induced coagulopathy including hemodilution,fibrinolysis,acidosis,and hypothermia:Impact on blood coagulation and platelet function．J Trauma Acute Care Surg,2017,82(2):287-292．

［5］ Mitra B,Cameron PA,Mori A,et al．Early prediction of acute traumatic coagulopathy．Resuscitation,2011,82(9):1208-1213．

［6］ 劉紅升,王曼,蘇琴,等．急性重癥創(chuàng)傷患者凝血功能異常的臨床意義．創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(5):399-402．

［7］ 李濤．重癥創(chuàng)傷對冀圖功能障礙的影響研究．吉林醫(yī)學,2015,36(5):959-960．