鄧閩軍 閔繼康 徐旭純 何守玉

橈骨頭骨折是小兒骨折中臨床常見的骨折之一，多發(fā)生于4～14歲，其發(fā)生率約占全身骨折O.8%［1］。由于多數(shù)的橈骨頸骨折發(fā)生在干骺端，有骨骺早閉，橈骨頸缺血壞死等嚴重并發(fā)癥，傳統(tǒng)的切開復位內固定對于治療兒童橈骨頸骨骺損傷較大，所以選擇合適的手術治療方式顯得尤為重要［2］。自2012年9月至2016年6月采用大博鈦制彈性髓內釘閉合微創(chuàng)治療13例兒童橈骨頸O'Brien II型﹑Ⅲ型骨折患者，取得了良好療效，現(xiàn)具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年9月至2016年6月，使用彈性髓內釘內固定微創(chuàng)治療兒童橈骨頸骨折13例，男8例，女5例；年齡5～12歲，平均8.5歲。右側9例，左側4例。手術時間為1～3d，平均2.4d；按照O'Brien分型原則［3］，其中10例O'BrienⅡ型為成角30°～60°；3例O'BrienⅢ型為成角＞60°且伴有完全移位。本組病例均為單純的橈骨頸骨折，無肱骨﹑尺骨骨折或者肘關節(jié)脫位，也無明顯橈神經損傷或者周圍血管損傷的癥狀。

1.2 手術方法 患者麻醉后，取仰臥位，患肢外展于手術臺上，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，在Lister結節(jié)用尖刀開0.5～1cm創(chuàng)口，開孔骨錐避開橈神經淺支，在C型臂X線機熒屏檢視下在骨皮質上做一個斜45°的開口后，植入已經適度預彎的彈性髓內釘，髓內釘直徑為患肢橈骨最窄髓腔直徑的1/3，小幅旋轉手柄，緩慢推進使彈性髓內釘?shù)竭_骨折的遠端，將髓內釘預彎的尖端方向指向骨折近端的移位方向。然后復位骨折端，縱向牽引后旋轉前臂，用拇指加壓橈骨頭的同時旋轉前臂使橈骨頭復位。如果復位不理想，則需在C型臂X線機熒屏檢視下將克氏針經皮插入骨折片與橈骨干之間，向上翹撥橈骨頭，配合旋轉前臂，以糾正骨折成角畸形，繼續(xù)推進髓內釘過骨折線，手柄控制髓內釘?shù)男D位置，使橈骨頭向內側移動。復位滿意后拔除克氏針，輕敲手柄固定骨折的橈骨頭，剪斷髓內釘尾部保留約0.5cm于皮下（見圖1），注意避免卡壓肌腱﹑神經，縫合創(chuàng)口，無菌紗布包扎，患肢管型石膏外固定于功能位，懸吊于頸部。

2 結果

所有患兒均輔以手法復位，其中5例使用克氏針輔助撬撥復位，手術后患肢X線片按Metaizeau的整復標準［4］評價。本組13例中，優(yōu)9例，良4例，優(yōu)良率100%。隨訪按JOA肘關節(jié)功能評分標準進行評估，本組13例中，優(yōu)11例，良1例，一般1例，優(yōu)良率92.3%。本組橈骨頸骨折術后3～4周復查患肢X線片均示骨折愈合良好。無1例出現(xiàn)關節(jié)僵硬，橈骨頭缺血壞死﹑骺板早閉﹑畸形愈合，關節(jié)周圍異位骨化或橈神經損傷等并發(fā)癥。

圖1 7歲女性患兒，術前X線片（a，b）及CT（c）顯示，患者者存在橈骨頸骨折，O'BrienⅢ型，術中利用彈性髓內釘內固定術結合克氏針經皮輔助撬撥復位（d，e），骨折復位滿意（f，g），手術切口僅約1cm（h）

3 討論

兒童橈骨頸骨折＜30°成角的移位者通過閉合手法復位，管型石膏固定即可，而對于＞30°的成角移位的骨折治療則有一定的難度，因為反復的手法整復達不到理想的骨折復位，加重了軟組織的二次損傷，容易出現(xiàn)過度腫脹引起骨筋膜室綜合癥的發(fā)生及異位骨化。手術切開關節(jié)囊破壞了關節(jié)周圍韌帶及軟組織對骨折復位后的固定作用導致術后發(fā)生再次移位。手術切開復位會破壞橈骨頭骨骺周圍殘存的血供，術后導致骨骺缺血壞死的風險增加，術中容易損傷骨間背神經等［5］。傳統(tǒng)的切開復位克氏針固定，或經過肱骨小頭貫穿固定，優(yōu)良率僅為50%左右［6］?？耸厢樀墓潭ㄓ绊懼怅P節(jié)的早期功能鍛煉，克氏針留在皮膚外增加感染的風險，拔針過早可能使骨折再次移位，拔針過晚容易斷針或難以拔出。而髓內釘閉合固定在髓腔中弓形分布，在髓腔壁形成3個支撐點，其弓形的彈性恢復力可轉化成推力，提供4項生物力學穩(wěn)定性，可以良好地與橈骨小頭端錨合，有利于髓內釘在髓腔內錨定，阻止髓內釘固定后活動和退出。手術操作簡單，無須在骨折處切開，減少了骨折的血供破壞及軟組織及骨膜的剝離?；贾稍缙谶M行功能鍛煉，減少術后肘關節(jié)的粘連。

此方法應注意以下要點：（1）對于有神經癥狀及血管損傷的患者不建議使用，需要切開后仔細探查后固定。（2）選擇彈性釘?shù)臅r候應注意使用直徑為最窄髓腔的1/3，因為髓內釘太粗進針困難，通不過髓腔。太細起不到應有的彈性固定，不能提供足夠的強度，骨折容易移位。（3）術中注意剪斷針尾后切勿過度折彎，在適當長度剪斷釘尾，用錘子錘至最終位置，否則可能會刺激皮膚造成切口裂開。（4）遵循小兒骨折的治療原則：稀疏內固定，堅強外固定。無論骨折復位如何嚴絲合縫，術后必須要求石膏外固定。（5）對于此類骨折手法復位要求較高，新手操作時建議選擇O'Brien II型，對于O'Brien Ⅲ型應謹慎操作，必要時選擇切開復位。

綜上所述，使用鈦制彈性髓內釘內固定術微創(chuàng)治療骨折具有創(chuàng)傷小﹑操作簡單﹑固定牢固﹑并發(fā)癥少﹑患肢功能恢復好等優(yōu)點，保護了骨折治療時的骨骺和血供，遵循了骨折治療的解剖復位，將微創(chuàng)手術與解剖復位結合起來，為兒童橈骨頸骨折，尤其是O'Brien II型及Ⅲ型骨折的治療提供了一種理想的選擇。

［1］ 董伊隆,蔡春元,張雷,等．彈性髓內釘治療兒童O'BrienⅢ型橈骨近端骨骺損傷的臨床應用．中國骨傷,2012,25(7):602-604．

［2］ 龍虎成,王遠輝,葉里子,等．經皮撬撥復位結合彈性髓內釘治療兒童橈骨頸骨折．實用骨科雜志,2016,22(1):58-61．

［3］ Staheli LT．實用小兒骨科學．潘少川,譯．北京:人民衛(wèi)生出版社,2007: 457．

［4］ 潘洪閣,牛會彬,回棟梁,等．彈性髓內釘、經皮克氏針聯(lián)合撬撥復位治療兒童橈骨頸0'Brienm型骨折．中國傷殘醫(yī)學,2013,20(9):116-117．

［5］ Mininder S．Kocher,MD,MPH．小兒骨科手術技術．潘少川,譯．北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:45．

［6］ 羅永忠,吳波,趙新剛,等．彈性髓內釘聯(lián)合經皮撬撥治療JudetⅢ/Ⅳ型兒童橈骨頸骨折的臨床觀察．中國矯形外科雜志,2014,25(8):758-759．