徐賢 劉林★ 李聰 吳韋

踝關(guān)節(jié)骨折處理不當(dāng)容易引起踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定﹑踝關(guān)節(jié)慢性疼痛，甚至導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［1-2］。踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷是其中的一種常見損傷，占所有踝關(guān)節(jié)骨折的10%～15%，其損傷機制是踝關(guān)節(jié)旋前或外翻的暴力損傷［3］。關(guān)于是否修復(fù)損傷的三角韌帶目前仍存在較大爭議。本資料通過回顧性分析2015年1月至2016年6月本院急創(chuàng)外科診治的29例踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者，根據(jù)術(shù)中是否使用帶線錨釘修復(fù)三角韌帶分為常規(guī)手術(shù)組（A組）和韌帶修復(fù)組（B組），進(jìn)行1年的隨訪觀察后，通過踝關(guān)節(jié)功能評分，Cumberland踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定評價問卷及距骨傾斜角度來評估錨釘修復(fù)三角韌帶的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院急創(chuàng)外科于2015年1月至2016年6月期間診治的29例踝關(guān)節(jié)合并三角韌帶損傷患者作為觀察對象。根據(jù)術(shù)中是否采用帶線錨釘修復(fù)損傷的三角韌帶隨機分為常規(guī)手術(shù)組（A組）和韌帶修復(fù)組（B組）。A組：共16例，男11例，女5例，年齡21～68 歲，平均（49.35±6.16）歲；受傷至就診時間為1h～7d，平均（3.59±0.32）d；受傷類型：交通事故9例，體育運動致傷4例，跌倒致傷3例；損傷機制：Lauge-Hansen分型：旋前外旋型11例，旋后外旋型3例，旋前外翻型2例。B組：共13例，男8例，女5例；年齡19～73 歲，平均（45.73±8.16）歲；受傷至就診時間1h～14d，平均（5.14±0.51）d；受傷類型：交通事故7例，體育運動致傷3例，跌倒致傷3例；損傷機制：Lauge-Hansen分型：旋前外旋型8例，旋后外旋型4例，旋前外翻型1例。

1.2 診斷﹑納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮的閉合性踝關(guān)節(jié)損傷，局部壓痛明顯，腫脹，活動受限，無明顯的軟組織感染或缺損。（2）術(shù)前踝部X線片提示踝關(guān)節(jié)骨折，MR協(xié)助明確是否存在三角韌帶損傷，術(shù)中在完成踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位后，C型臂X線機熒屏檢視下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗，若內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙＞4mm或距骨向外側(cè)半脫位從而診斷三角韌帶斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。（2）經(jīng)過溝通后患者自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性足踝畸形。（2）長期慢性足踝疼痛。（3）身體基本條件較差無法耐受手術(shù)者。（4）未復(fù)診和失隨訪者。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)手術(shù)組（A組）：踝關(guān)節(jié)骨折采用常規(guī)切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，三角韌帶損傷不予外科處理，術(shù)后采用足踝支具進(jìn)行保護(hù)。韌帶修復(fù)組（B組）：踝關(guān)節(jié)骨折治療方式同A組一致，同時使用帶線錨釘修復(fù)損傷的三角韌帶。具體修復(fù)方式如下：內(nèi)踝尖前下方約2cm處為中心做縱弧形切口，顯露內(nèi)側(cè)三角韌帶，淺層常能夠得到較好的顯露，但深層的顯露常需加大踝關(guān)節(jié)外翻，脛距后韌帶常需牽開脛后肌腱才能夠得到較好的顯露；充分顯露并探查韌帶的損傷情況，牽拉出嵌入關(guān)節(jié)間隙的韌帶殘端；根據(jù)斷端的位置，若三角韌帶從內(nèi)踝處撕脫者，于內(nèi)踝韌帶止點處擰入錨釘，若韌帶從距骨內(nèi)側(cè)面撕脫者，自距骨韌帶附著處擰入錨釘；用錨釘尾端帶線編織縫合韌帶斷端，維持內(nèi)翻位將錨釘已編織縫合的線收緊打結(jié)，并修復(fù)縫合關(guān)節(jié)囊及三角韌帶淺層組織（見圖1﹑2）。

圖1 踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者（男，45歲）術(shù)前踝部X線片

圖2 錨釘修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者（同圖1）術(shù)后踝部X線片

1.4 康復(fù)訓(xùn)練 A和B兩組患者術(shù)后均采用相同的康復(fù)訓(xùn)練方法。具體如下：（1）術(shù)后常規(guī)采用外固定支具進(jìn)行患肢保護(hù)，鼓勵患者自主抬高患肢，主動活動足趾和膝關(guān)節(jié)，預(yù)后術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生。（2）術(shù)后4周去除內(nèi)固定支具，纏繞護(hù)踝繃帶后在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。（3）術(shù)后6周纏繞護(hù)踝繃帶后開始逐漸負(fù)重行走，術(shù)后12周完全負(fù)重達(dá)到正常生活狀態(tài)。

1.5 術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評價 （1）根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會（AOFAS）足踝評分系統(tǒng)［7］對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評估。AOFAS評分：＞85分為優(yōu)，75～85分為良，60～75分為可，＜60分為差。（2）根據(jù)Cumberland踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定評分（CAIT）評價踝部損傷患者是否存在功能性不穩(wěn)定。CAIT評分：最高分為30分，評分＜28分提示功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)［2］。（3）根據(jù)術(shù)后1年距骨傾斜角的測量來評價是否存在踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AOFAS評分和優(yōu)良率比較 常規(guī)手術(shù)組（A組）AOFAS評分平均為（90.17±3.58）分，其中優(yōu) 5例，良7例（優(yōu)良組12例），一般3例，差1例，A組病例優(yōu)良率75.0%。韌帶修復(fù)組（B組）AOFAS評分平均為（96.34±2.23）分，其中優(yōu)4例，良7例（優(yōu)良組11例），一般2例，差0例，B組病例優(yōu)良率84.6%。B組AOFAS評分及優(yōu)良率明顯高于A組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者Cumberland踝部不穩(wěn)定評分比較 常規(guī)手術(shù)組（A組）CAIT評分平均為（25.12±2.72）分；韌帶修復(fù)組（B組）CAIT評分平均為（29.36±1.84）分；B組CAIT評分明顯高于A組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者距骨傾斜角比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后距骨傾斜角比較［°，（）］

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后距骨傾斜角比較［°，（）］

組別 A組（n=16） B組（n=13） t值 P值術(shù)前 14.25±1.42 14.19±1.60 0.11 0.92術(shù)后 5.71±0.58 1.97±0.62 16.75 0.00

3 討論

三角韌帶又稱為內(nèi)側(cè)副韌帶，具有防止距骨外移﹑外旋和外翻的作用，對于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定具有重要意義。有學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)，外踝骨折合并三角韌帶斷裂時，距骨傾斜角會逐漸增大，甚至高達(dá)20°，同時距骨會發(fā)生明顯的外側(cè)移位，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［3］。有報道稱，距骨外移1 mm可導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)的有效負(fù)重面積減少20%～40%；若外移5 mm可減少80%，單位面積上應(yīng)力明顯增加會提高踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。損傷的三角韌帶若不經(jīng)過修復(fù)，韌帶斷端愈合后是由瘢痕組織相連。有動物實驗表明，依靠瘢痕組織相連的韌帶抗張力強度差，無法達(dá)到正常韌帶的抗張力強度，容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)失平衡，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，慢性踝關(guān)節(jié)疼痛，加快關(guān)節(jié)退行性改變的進(jìn)程［4］。在本資料中，韌帶修復(fù)組（B組）AOFAS評分及優(yōu)良率均明顯高于常規(guī)手術(shù)組（A組），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示三角韌帶修復(fù)對于恢復(fù)足踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起到了促進(jìn)的作用。B組術(shù)后的距骨傾斜角（1.97±0.62）明顯低于A組（5.71±0.58），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示利用錨釘修復(fù)三角韌帶后有利于距骨傾斜角度的恢復(fù)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，距骨傾斜角度的恢復(fù)有利于增大生理負(fù)荷下踝關(guān)節(jié)內(nèi)接觸面積，減少局部應(yīng)力增高，從而有利于降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

本資料中，三角韌帶的修復(fù)使用帶線錨釘修復(fù)法，傳統(tǒng)的三角韌帶修復(fù)是采用自身韌帶﹑鋼絲或者絲線作為修復(fù)材料［5-6］。采用自身韌帶作為修復(fù)材料時對機體創(chuàng)傷較大，延長了愈合期，增加了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。使用鋼絲或絲線固定韌帶，由于鋼絲的切割作用和絲線的強度較低均使修復(fù)成功率降低，且鉆孔不當(dāng)增加了醫(yī)源性創(chuàng)傷的風(fēng)險。相比傳統(tǒng)三角韌帶修復(fù)方法，帶線錨釘修復(fù)損傷的三角韌帶具有獨特的優(yōu)點。操作簡單，軟組織剝離少，手術(shù)創(chuàng)傷較小且無需再次手術(shù)取出；尾端高強度滌綸編織縫線強度高，可實現(xiàn)多點固定，同時修復(fù)三角韌帶的淺層及深層。

綜上所述，本資料通過對29例踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者的隨訪研究，建議當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折時合并三角韌帶損傷時，應(yīng)手術(shù)探查并修復(fù)三角韌帶。相較于單純固定骨折而言，三角韌帶的修復(fù)明顯有助于足踝功能的恢復(fù)，提升優(yōu)良率，維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

［1］ 曹鵬,韓小平,王武,等．帶線錨釘在踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷修復(fù)中的應(yīng)用．實用骨科雜志,2013,19(9):857-858．

［2］ Hiller CE,Nightingale EJ,Lin CW,et al．Characteristics of people with recurrent ankle sprains:a systematic review with meta-analysis．Br J Sports Med,2011,45(8):660-672．

［3］ 那國巖,韓學(xué)剛,王鵬,等．踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的手術(shù)治療．中國矯形外科雜志,2005,13(12):944-945．

［4］ 田勇,馬驍．帶線錨釘修復(fù)三角韌帶損傷:恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性．中國組織工程研究,2015,19(22):3565-3570．

［5］ Wiltberger BR,Mallory TM．A new method for the reconstruction of the deltoid ligament of the ankle．Orthop Rev,1972,1:37-41．

［6］ Kitaoka HB,Luo ZP,An KN．Reconstruction operations for acquired flatfoot: biomechanical evaluation．Foot & ankle international．/ American Orthopaedic Foot and Ankle Society and Swiss Foot and Ankle Society,1998,19(4):203-207．