鄭蘇敏 施曉君 陶素萍★

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，發(fā)病率約為1%，并有逐年增加趨勢(shì)。其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，占約90%～95%［1］。異位妊娠發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。生育功能的保留在輸卵管妊娠治療中占有極為重要作用。腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，為輸卵管鏡下修復(fù)整形提供可能。本研究實(shí)施腹腔鏡下輸卵管切開取胚后即時(shí)修復(fù)，效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年3月在本院及嘉興市第一醫(yī)院就診的輸卵管妊娠患者共40例?；颊哂型＝?jīng)﹑下腹痛﹑不規(guī)則陰道流血等癥狀，血β-HCG檢查陽(yáng)性，超聲提示附件區(qū)包塊，臨床診斷為異位妊娠明確?；颊哂斜Ｊ匦允中g(shù)知情同意。最后腹腔鏡證實(shí)為輸卵管妊娠（本位型及流產(chǎn)型）的患者，依單雙日隨機(jī)入組。隨機(jī)分為觀察組（20例）及對(duì)照組（20例）。觀察組在腹腔鏡下輸卵管切開取胚后即時(shí)行腹腔鏡下輸卵管漿膜縫合修復(fù)。對(duì)照組按常規(guī)輸卵管線性切開取胚（開窗術(shù)）。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：常規(guī)腹腔鏡下穿刺探查，診斷明確為輸卵管妊娠，輸卵管鉗鉗夾顯露輸卵管妊娠部位，生理鹽水細(xì)針注入該區(qū)輸卵管漿膜層，手術(shù)剪刀銳性剪開該處漿膜層，向兩端縱形切開，后切開妊娠包塊，直至妊娠包塊邊緣。取石鉗盡量完整鉗夾妊娠血塊，盡可能保留輸卵管黏膜層。取出妊娠物后生理鹽水沖洗創(chuàng)面，雙極電凝點(diǎn)狀止血。漿膜層面局部注射MTX 50mg。5-0可吸收線縫合漿膜層，完整修復(fù)輸卵管。對(duì)照組：腹腔鏡明確診斷為輸卵管妊娠后僅行輸卵管局部切開，取胚，止血電凝，局部漿膜層面局部注射MTX 50mg，不縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均記錄手術(shù)時(shí)間﹑出血量﹑血β-HCG值下降至正常時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月行輸卵管四維造影。

1.4 結(jié)果判斷 手術(shù)成功：術(shù)后血β-HCG下降正常后轉(zhuǎn)經(jīng)。手術(shù)失?。盒g(shù)后β-HCG下降不滿意，補(bǔ)充藥物或再次手術(shù)。輸卵管修復(fù)成功： 輸卵管四維造影提示造影劑無(wú)阻力從患側(cè)輸卵管傘端順利溢出，造影劑盆底積聚。提示輸卵管通暢。造影劑加壓后順利通過(guò)患側(cè)輸卵管傘端并溢出，造影劑在盆底積聚。輸卵管修復(fù)不成功：造影劑在加壓后無(wú)法通過(guò)患側(cè)輸卵管傘端。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡﹑停經(jīng)時(shí)間﹑術(shù)前β-HCG值比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前β-HCG值比較（）

表1 兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前β-HCG值比較（）

組別 年齡（歲） 停經(jīng)時(shí)間（d） 術(shù)前β-HCG值（pmol/L）觀察組 26.8±4.2 30.8±2.2 1102± 227對(duì)照組 27.0±5.6 32.3±3.4 1057± 315 t值 -0.13 -1.66 0.52 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間﹑術(shù)中出血量﹑術(shù)后β-HCG下降至正常時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間 、出血量、術(shù)后β-HCG下降至正常時(shí)間比較（）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間 、出血量、術(shù)后β-HCG下降至正常時(shí)間比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（ml） 術(shù)后β-HCG下降至正常時(shí)（d）觀察組 34.2±4.2 15.3±4.1 17.2±5.1對(duì)照組 24.6±3.7 13.3±3.3 16.5±4.6 t值 6.13 1.70 0.46 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者復(fù)通率比較 兩組患者均在治愈3個(gè)月后行子宮輸卵管四維造影檢查，對(duì)保留的輸卵管形態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察組20例患者中，所保留患側(cè)輸卵管全程通暢17例，通而不暢2例，1例不通暢，復(fù)通率為95%。對(duì)照組所保留患側(cè)輸卵管全程通暢12例，通而不暢2例，不通暢6例，復(fù)通率為70%。兩組患者復(fù)通率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.33，P＜0.05）。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，而其中輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，約占90.5%～95%［1］。異位妊娠發(fā)病年齡逐年減小，無(wú)論藥物治療，保守性手術(shù)治療，輸卵管切除手術(shù)，均會(huì)因輸卵管的破壞對(duì)患者遠(yuǎn)期生育功能造成影響。對(duì)未生育，或仍有生育要求的患者造成極大損害。隨著醫(yī)學(xué)常識(shí)的普及，患者早期就診率明顯提高，實(shí)驗(yàn)室血清激素水平檢測(cè)及超聲診斷技術(shù)提高，為早期明確輸卵管妊娠的提供依據(jù)。美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（ACOG）在2004年提出可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室血清β-HCG激素水平檢測(cè)及超聲診斷結(jié)果評(píng)判無(wú)癥狀的早期輸卵管妊娠。本研究患者均符合有停經(jīng)﹑下腹痛﹑不規(guī)則陰道流血等癥狀，血β-HCG檢查陽(yáng)性，超聲提示附件區(qū)包塊，均在早期臨床診斷為異位妊娠。為實(shí)行保守性手術(shù)提供了可能。

研究表明，腹腔鏡手術(shù)比單次MTX注射治療更有效，建議有條件醫(yī)院將腹腔鏡手術(shù)作為治療異位妊娠的手術(shù)療法［2］。對(duì)于未生育婦女和要求保留輸卵管功能的年輕育齡期婦女，腹腔鏡保守治療異位妊娠已顯日趨重要。主要術(shù)式：腹腔鏡下輸卵管傘端擠壓術(shù)﹑輸卵管切開取胚術(shù)﹑輸卵管妊娠部位藥物注射術(shù)。Silver等［3］報(bào)道一項(xiàng)前瞻性研究中，腹腔鏡輸卵管保守性手術(shù)與輸卵管切除的宮內(nèi)妊娠率分別為60.0%和53.8%；再次異位妊娠率為18.3%和7.7%。結(jié)果表明輸卵管保守性手術(shù)至少不低于輸卵管切除術(shù)。但再次異位妊娠率稍高。故目前腹腔鏡下輸卵管線性切開造口術(shù)（開窗術(shù)）已成為輸卵管妊娠的標(biāo)準(zhǔn)保守性手術(shù)［4］。術(shù)后輸卵管炎癥﹑瘢痕形成﹑蠕動(dòng)障礙﹑內(nèi)膜損傷是異位妊娠的首發(fā)原因［5］。本研究觀察組患者手術(shù)為在常規(guī)線性切開輸卵管時(shí)選用局部生理鹽水分離輸卵管漿膜層與黏膜層。銳性剪開，完整取胚后予5-0可吸收線縫合漿膜層。出血點(diǎn)多位于黏膜層下方，手術(shù)中僅在局部切開取胚后點(diǎn)狀電凝出血點(diǎn)，較少傷及輸卵管內(nèi)膜。輸卵管電損傷盡可能降至最低。解剖上子宮動(dòng)脈分出卵巢支分布在輸卵管系膜內(nèi)，輸卵管與卵巢的血液供應(yīng)存在豐富吻合支［6］。即時(shí)原位修復(fù)輸卵管，對(duì)合漿膜面，恢復(fù)原解剖結(jié)構(gòu)，能減少術(shù)后局部粘連及輸卵管扭曲發(fā)生，也利于卵巢血供恢復(fù)，減少多卵巢儲(chǔ)備功能的影響。保護(hù)患者的生育能力［7］。本研究結(jié)果提示觀察組患者手術(shù)中并未增加術(shù)中出血，雖手術(shù)時(shí)間有一定差異性存在，但延長(zhǎng)時(shí)間僅為10min左右，即時(shí)修復(fù)時(shí)輸卵管縫合時(shí)間隨著手術(shù)技術(shù)更進(jìn)一步提高，該差距會(huì)逐漸減小，對(duì)手術(shù)安全性未造成影響。觀察組術(shù)后血β-HCG下降順利，與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。未出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)性異位妊娠情況，治療徹底。觀察組術(shù)后輸卵管通暢率更高，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，輸卵管妊娠切開取胚即時(shí)修復(fù)輸卵管切口手術(shù)有可操作性，原位修復(fù)可最大程度減少輸卵管損傷，利于患者生育功能的保留，值得推廣。

［1］ 豐有吉,沈鏗．《婦產(chǎn)科學(xué)》八年制．第二版．人民衛(wèi)生出版社,2010:70-71．

［2］ Moon HS,ChoiYJ,Park YH,et al．New Simple endoscopic operations for interstitial pregnancies．Am J Obstet Gynecol,2000,182(1 pt 1):114-121．

［3］ Silver PD,Schaper AM,Rooney B．Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy．Obstet Gynecol,1993,81:710-715．

［4］ 岳曉燕,周應(yīng)方．輸卵管妊娠治療現(xiàn)狀與趨勢(shì)．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(3):149-151．

［5］ 石一復(fù)．異位妊娠的病因?qū)W研究進(jìn)展．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科學(xué)雜志,2000,16:196．

［6］ 溫菁,孫文娣,王學(xué)慧,等．子宮動(dòng)脈上行支的解剖學(xué)研究及臨床意義．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2005,23(1):72-75．

［7］ 鄧佑興,文璞,邵雪,等．腹腔鏡下輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)后縫合對(duì)卵巢功能的影響．山東醫(yī)藥,2017,57(21):82-84．