邵淋淋 陳良富 方躍屏 宋水江★

急性腦梗死是一種發(fā)病急﹑病情進(jìn)展快的神經(jīng)內(nèi)科常見腦血管疾病，是腦血液供應(yīng)障礙引發(fā)腦組織局部缺血缺氧而導(dǎo)致的腦部病變，常伴有神經(jīng)功能損傷［1］，其致殘率和病死率極高，目前，急性腦梗死最有效的治療方法是超早期溶栓治療，但臨床應(yīng)用中有嚴(yán)格的適應(yīng)證，對(duì)存在溶栓禁忌癥和錯(cuò)過最佳溶栓時(shí)機(jī)的患者需給予合適的內(nèi)科治療，以達(dá)到及早建立梗死腦血管側(cè)支循環(huán)﹑縮小腦組織缺血范圍﹑挽救神經(jīng)細(xì)胞﹑改善腦血管儲(chǔ)備能力﹑改善預(yù)后［2-3］。丁苯酞注射液是一種新型藥物，可用于腦血管疾病的治療，還能促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，以縮小腦梗死范圍及減輕腦水腫程度［4］。本研究觀察丁苯酞注射液對(duì)急性腦梗死的臨床療效，并分析其對(duì)側(cè)支代償血管建立的影響，旨在為臨床治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江省東陽市中醫(yī)院2015年1月至2016年1月期間收治的100例急性腦梗死患者，按隨機(jī)數(shù)表將其分為對(duì)照組（常規(guī)治療）和觀察組（常規(guī)治療+丁苯酞注射液治療），每組各50例。對(duì)照組男28例，女22例；年齡40～74歲，平均（59.6±3.2）歲；病程20h～6d，平均（2.7±1.4）d。觀察組男30例，女20例；年齡42～75歲，平均（60.3±3.5）歲，病程16h～5d，平均（2.5±1.5）d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。兩組患者在性別﹑年齡﹑病程等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為發(fā)病后即刻（24h內(nèi)）入院接受治療，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征明確，以第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。（2）均為首次起病，且神經(jīng)功能缺損明顯。（3）均存在手術(shù)或溶栓治療禁忌癥，無腦血管疾病史。（4）患者均配合治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除腦出血﹑腦血管畸形等腦血管疾病者。（2）排除心﹑肝﹑腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全及出血性疾病﹑全身感染﹑腫瘤﹑代謝免疫性疾病者。（3）排除近期（4周內(nèi)）存在創(chuàng)傷史及外科手術(shù)史者。（4）排除對(duì)治療藥物過敏者。

1.2 方法 （1）治療方法：對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括阿司匹林腸溶片﹑他汀類藥﹑降壓藥﹑抗血小板聚集藥﹑神經(jīng)保護(hù)劑﹑改善血液循環(huán)藥等。在上述治療的基礎(chǔ)上，觀察組再給予丁苯酞氯化鈉注射液（ 石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司）治療，每次靜脈滴注100ml，控制滴注時(shí)間＞1h，間隔＞6h后進(jìn)行下一次滴注，2次/d，連續(xù)治療2周。（2）腦血管儲(chǔ)備功能（CVR）﹑脈動(dòng)指數(shù)（PI）的測(cè)定：檢測(cè)儀器為經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 診斷儀（德國(guó)EME公司生產(chǎn)），檢測(cè)過程：取仰臥位，將頻率為2.0MHz的2個(gè)探頭分別置于雙側(cè)顳窗，設(shè)置取樣深度為50～65 mm，反復(fù)探查，直至血流信號(hào)穩(wěn)定后將探頭固定，記錄靜息狀態(tài)下及面罩給予混合氣體（95% O2和5% CO2）平靜呼吸1min后的大腦中動(dòng)脈（MCA）平均流速（MFV），分別記為MFV1﹑MFV2，上述指標(biāo)均檢測(cè)2次后取平均值，計(jì)算MCV平均流速增加值及CVR （%），MCV平均流速增加值=MFV2-MFV1，CVR（%）=（MFV2-MFV1）/MFV1×100%。同時(shí)記錄MCA收縮期血流速度（Vs）和舒張期血流速度（Vd），計(jì)算脈動(dòng)指數(shù)（PI）。（3）頭顱CTA檢查：采用Philips公司Brilliance 64 排螺旋 CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描前，通過雙筒高壓注射器將70～80ml的造影劑碘海醇（碘含量350mg/ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）經(jīng)肘前靜脈注入，以4.0ml/s的流率注射，注射完畢后將20ml生理鹽水以同樣方法及流速注射。采用實(shí)時(shí)監(jiān)控觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行CT掃描，選擇降主動(dòng)脈作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，觸發(fā)閾值設(shè)置為140Hu。掃描參數(shù)：管電壓﹑管電流﹑層厚﹑層間距﹑螺距分別設(shè)置為120 kV﹑250mAs﹑0.8mm﹑0.4mm﹑1.1mm，取仰臥位，自主動(dòng)脈弓下緣至顱頂進(jìn)行掃描。將獲得的數(shù)據(jù)送至Brilliance工作站行圖像重建，處理圖像進(jìn)行綜合分析，以觀察側(cè)支代償血管的建立情況。（4）血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）﹑堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）﹑腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）含量的測(cè)定：分別于治療前﹑治療后抽取清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血5ml，離心后取血清，保存于-80℃冰箱待檢。血清VEGF﹑b FGF﹑BDNF含量采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分［5］，采用日常生活能力指數(shù)（BI）評(píng)分評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力，比較兩組患者治療前后NIHSS﹑BI評(píng)分的變化情況。療效標(biāo)準(zhǔn)：若癥狀體征完全消失﹑正常日?；顒?dòng)能力恢復(fù)，且治療后NIHSS評(píng)分較治療前減少91%～100%，記為基本痊愈；若癥狀體征改善明顯﹑日常活動(dòng)能力大部分恢復(fù)，且治療后NIHSS評(píng)分較治療前減少46%～90%，記為顯效；若癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，日?；顒?dòng)能力部分恢復(fù)，且治療后NIHSS評(píng)分較治療前減少18%～45%，記為有效；若癥狀體征及日?；顒?dòng)能力無變化或惡化，且NIHSS評(píng)分減少＜18%，記為無效?？傆行?痊愈+顯效+有效。觀察兩組患者治療后的側(cè)支循環(huán)建立情況，測(cè)量治療前后血清中側(cè)支循環(huán)相關(guān)指標(biāo)的含量，如VEGF﹑bFGF﹑BDNF等；記錄并計(jì)算PI﹑CVR（%）﹑MCA平均流速增加值，比較上述指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的療效情況 見表1。

表1 兩組患者治療后的療效情況［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后的NIHSS評(píng)分﹑BI評(píng)分 見表2。

表2 兩組患者治療前后的NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分（分）

2.3 兩組患者治療后腦血管儲(chǔ)備功能指標(biāo)的變化情況 見表3。

2.4 兩組患者治療后側(cè)支循環(huán)建立情況及治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化情況 見表4。

3 討論

急性腦梗死的神經(jīng)元壞死癥狀在發(fā)病后極短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)，因此，腦梗死治療的關(guān)鍵在于挽救腦梗死缺血半暗帶﹑改善或恢復(fù)缺血腦組織的血流灌注。側(cè)支循環(huán)的快速建立是腦梗死缺血半暗帶血液循環(huán)改善的有效措施，由于側(cè)支代償血管的建立能改善腦缺血，保證腦組織部分血液及氧氣的供給，從而使梗死灶容積減少及神經(jīng)功能損害減輕，故對(duì)腦組織功能恢復(fù)起促進(jìn)作用［6］。丁苯酞是一種新型抗腦缺血藥物，研究證實(shí)，丁苯酞能夠?qū)毙阅X梗死所致腦不可逆性損傷的多個(gè)病理環(huán)節(jié)起到阻斷作用，從而發(fā)揮較強(qiáng)的腦保護(hù)作用。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為丁苯酞治療急性腦梗死的作用機(jī)制是［7-8］：（1）通過保護(hù)血管完整結(jié)構(gòu)而使缺血區(qū)血流灌注恢復(fù)或增加，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。（2）通過維持線粒體膜的穩(wěn)定性及提高線粒體酶的活性而保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)，有助于增強(qiáng)機(jī)體組織能量代謝及減少細(xì)胞死亡。（3）通過抑制炎癥反應(yīng)，抑制花生四烯酸含量﹑鈣庫(kù)釋放量及谷氨酸釋放，從而起到增強(qiáng)抗氧酶活性﹑抗氧自由基及抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。越來越多的研究證實(shí)丁苯酞注射液對(duì)急性腦梗死的治療有效，不僅能改善腦缺血區(qū)血供，增加腦能量代謝，發(fā)揮腦保護(hù)作用，還能挽救缺血半暗帶，減少梗死面積，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

表3 兩組患者治療前后腦血管儲(chǔ)備功能指標(biāo)的變化情況（）

表3 兩組患者治療前后腦血管儲(chǔ)備功能指標(biāo)的變化情況（）

組別 n MCV平均流速增加值（cm/s） t值 P值 PI t值 P值 CVR（%） t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 13.60±9.05 29.54±12.83 6.63 0.000 0.97±0.18 0.73±0.10 8.24 0.000 18.32±3.45 40.07±6.15 21.81 0.000對(duì)照組 50 13.26±8.56 20.45±11.14 3.62 0.000 0.98±0.16 0．85±0.13 4.46 0.000 17.97±3.24 28.89±5.73 11.73 0.000 t值 0.19 3.78 0.29 5.17 0.52 9.40 P值 0.847 0.000 0.770 0.000 0.602 0.000

表4 兩組患者治療前后側(cè)支循環(huán)相關(guān)指標(biāo)的變化情況（）

表4 兩組患者治療前后側(cè)支循環(huán)相關(guān)指標(biāo)的變化情況（）

組別 n VEGF（pg/ml） t值 P值 bFGF（ng/ml） t值 P值 BDNF（μg /ml） t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 243.56±47.15 523.12±61.78 25.44 0.000 4.14±0.92 5.80±0.77 9.78 0.000 7.95±1.82 14.05±2.84 12.79 0.000對(duì)照組 50 240.45±43.23 416.52±56.24 17.55 0.000 4.11±0.89 4.93±0.81 4.82 0.000 7.88±1.75 9.97±2.68 4.62 0.000 t值 0.34 9.02 0.17 5.51 0.20 7.39 P值 0.732 0.000 0.869 0.000 0.9845 0.000

本資料顯示，丁苯酞注射治療后有效率較常規(guī)治療顯著提高（P＜0.05），且治療后NIHSS評(píng)分﹑BI評(píng)分改善情況優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05），表明丁苯酞注射液不僅能減輕神經(jīng)功能缺損程度，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)的作用，還能提高患者的日常生活能力，改善生活質(zhì)量。作者推測(cè)丁苯酞注射液促進(jìn)腦缺血區(qū)血流灌注增加﹑減少氧化應(yīng)激損傷及炎癥反應(yīng)可能是其促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的機(jī)制之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后MCV平均流速增加值﹑CVR值﹑PI值改善情況較對(duì)照組更為顯著（P＜0.05），說明丁苯酞注射液較常規(guī)治療對(duì)急性腦梗死患者腦血管儲(chǔ)備功能的改善效果更佳。這可能與腦灌注量增加﹑微循環(huán)和血管順應(yīng)性改善有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組側(cè)支循環(huán)建立率高于對(duì)照組（P＜0.05），說明丁苯酞注射液較常規(guī)治療更能促進(jìn)腦梗死患者側(cè)支循環(huán)的建立。VEGF ﹑b FGF﹑BDNF是神經(jīng)系統(tǒng)廣泛分布的3種因子，參與急性腦梗死病理過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，由于能挽救缺血半暗帶并促進(jìn)該區(qū)域血管再生，故對(duì)側(cè)支循環(huán)循環(huán)建立起促進(jìn)作用。本文檢測(cè)并比較了兩組患者治療前后血清中上述3種因子的含量，結(jié)果顯示，觀察組治療后上述3種因子血清含量改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示急性腦梗死側(cè)支循環(huán)代償方面的改善與神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞因子含量有關(guān)。這是因?yàn)槎”教苷T導(dǎo)VEGF﹑b FGF﹑BDNF的表達(dá)，發(fā)揮促進(jìn)血管生成﹑改善腦內(nèi)微循環(huán)﹑減少興奮性氨基酸的釋放﹑抗氧自由基﹑抗細(xì)胞凋亡﹑抑制炎癥反應(yīng)等作用，從而保護(hù)腦組織，建立側(cè)支循環(huán)以挽救缺血半暗帶，改善預(yù)后。

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