朱志文 高真真 劉雪云 項守昌 張海峰★

肩手綜合征（SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（RSD），是臨床腦梗死后常見并發(fā)癥。I期（早期）發(fā)病時間數(shù)周至6個月，表現(xiàn)為肩部疼痛，可為自發(fā)痛或活動時疼痛﹑運動受限﹑手腫脹，以手背最為顯著。發(fā)病機制主要有異常細胞因子學(xué)說［1］﹑外周神經(jīng)損傷學(xué)說［2］等。本病也可致正中神經(jīng)損害，正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度的改變出現(xiàn)在神經(jīng)病變的早期。所以，感覺傳導(dǎo)速度的測定在臨床I期SHS具有重要診斷意義。目前該病的治療主要有藥物﹑物理療法﹑關(guān)節(jié)松動術(shù)﹑手法牽伸及中醫(yī)藥療法。針刀以其見效快﹑復(fù)發(fā)率低的特點，在臨床中已有應(yīng)用，故采用針刀治療腦梗死后I期SHS，觀察治療效果，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年7月在浙江省中醫(yī)院和浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科收治的腦梗死后I期SHS患者，按納入標準和排除標準收治60例，采用隨機數(shù)字表法，將60例患者隨機分為針刀組及對照組，每組各30例。兩組患者在年齡﹑病程上無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。診斷標準：（1）符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦梗死診斷要點且病灶位經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦梗死。（2）符合《腦卒中的康復(fù)評定與治療》［3］中SHS的診斷標準，且均為I期。（3）年齡55～85歲。（4）本次發(fā)病時間6個月內(nèi)。排除標準：（1）不符合上述診斷標準。（2）不能堅持影響試驗進行者。（3）嚴重認知功能障礙不能參與試驗者。（4）患者嚴重肩關(guān)節(jié)脫位或肩部疾患。（5）體質(zhì)極度虛弱或嚴重糖尿病或高血壓等病患。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別統(tǒng)計值 n 男性（n） 女性（n） 平均年齡（歲） 平均病程（月）針刀組 30 20 10 68.57±10.37 4.03±1.81對照組 30 19 11 68.27±10.04 3.97±1.81 t值 - 0.114 0.161 P值 - 0.910 0.874

1.2 治療方法 （1）針刀療法：針刀： 4號漢章針刀，無菌手套，40mg曲安奈德針劑，維生素B12針，利多卡因針，10ml生理鹽水，10ml無菌注射器，碘伏棉簽，無菌洞巾，口罩帽子。用無菌注射器抽取2mg曲安奈德﹑4ml利多卡因﹑2ml維生素B12及生理鹽水混合液共10ml。治療肩部時患者仰臥位，肩下墊一棉墊，在肩部周圍根據(jù)患者主觀感覺尋找壓痛點，用1%龍膽紫作標記，4～6個左右。術(shù)者于標記處皮膚消毒，鋪無菌洞巾，戴無菌手套，在壓痛點處注射1～2ml混合液，左手拇指按住壓痛點，右手持針刀垂直于壓痛點皮膚進針，直達骨面，旋轉(zhuǎn)刀柄向外剝離，當(dāng)有落空感時，用提插法切割粘連，深度≤2cm，共剝離3刀，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，用提插刀法切割3刀，深度≤2cm。治療腕管狹窄時患者取坐位，在患腕遠側(cè)腕橫紋處橈側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣，定為施術(shù)點。注射混合藥液2ml，用針刀在此處約 30°進針，刀口線一律和肌腱平行，深度約0.5cm，出現(xiàn)空落感時轉(zhuǎn)為平行緩慢進針，縱行疏通松解，剝離粘連，共剝離3刀。術(shù)中應(yīng)避免進刀深度過深，術(shù)畢，拔出針刀，壓迫止血3min，創(chuàng)可貼覆蓋針眼，囑患者3d內(nèi)保持切口清潔。治療1次/周，共治療4周。（2）康復(fù)訓(xùn)練治療：①良肢位擺放：仰臥位時患側(cè)上肢，肩胛骨盡量向前伸﹑往上提，在肩胛骨下墊個軟墊；肩關(guān)節(jié)向外展與身體成45°；肘關(guān)節(jié)﹑腕關(guān)節(jié)伸展，掌心向上；手指伸展略分開，拇指外展。健側(cè)臥位時患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，下面用軟枕支撐，健側(cè)上肢可以自然放置。患側(cè)臥位時患側(cè)上肢，肩向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，肘﹑腕關(guān)節(jié)伸展，手掌向上，手指伸開。②主被動活動訓(xùn)練：在不引起嚴重肩痛情況下，盡早實施。主要包括肩部﹑上肢和手的活動，訓(xùn)練過程中應(yīng)注意循序漸進，鼓勵患者用健側(cè)手協(xié)同幫助患側(cè)活動。1次/d，時間20min，共4周。③冰袋刺激及氣壓治療：常規(guī)冰袋一個，沿手尖向肩部緩慢刺激皮膚及肌肉，10min/次，1～2次/d。氣壓治療采用氣壓治療儀，套于患側(cè)上肢，治療15min/（次·d），共4周。④關(guān)節(jié)松動術(shù)：采用被動手法使關(guān)節(jié)活動度增大，同時也可以減輕疼痛。包括擺動﹑滑動﹑擠壓關(guān)節(jié)等操作。治療15min/（次·d），共4周。

1.3 觀察指標及診療評價方法 （1）肩部活動度測量：前屈：體位：立位或坐位：量角器：軸心位于關(guān)節(jié)側(cè)方肩峰。固定臂平行于軀干腋中線?；顒颖燮叫杏陔殴侵芯€。正常角度為0°～180°。后伸取立位，軸心及固定臂﹑移動臂同上，正常為0°～60°。（2）肌電圖檢測：使用丹麥維迪公司生產(chǎn)的keypoint四通道標準型肌電誘發(fā)電位儀檢測患肢，室內(nèi)溫度控制在26℃左右，選擇輸出的方法持續(xù)時間為0.1～0.2ms﹑刺激頻率1～2Hz﹑超強刺激。分別使用環(huán)狀表面電極進行刺激和記錄。部位為中指近掌指關(guān)節(jié)處﹑腕﹑肘﹑腋窩，任一遠端刺激，近心端記錄。（3）改良 Barthel指數(shù)：即日常生活活動指數(shù)，包括大便﹑小便﹑修飾﹑如廁﹑吃飯﹑步行﹑上下樓梯﹑洗澡﹑穿衣﹑轉(zhuǎn)移十個內(nèi)容。

總分100分，0～20分為極嚴重功能缺陷；21～45分為嚴重功能缺陷；46～70分為中度功能缺陷；71～95分為輕度功能缺陷；96～100分為生活自理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。全部數(shù)據(jù)均采用雙側(cè)統(tǒng)計的方法檢驗，計量資料以（）表示。組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后改良Barthel指數(shù)評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后改良Barthel指數(shù)評分比較［分，（）］

表2 兩組治療前后改良Barthel指數(shù)評分比較［分，（）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后針刀組 30 22.73±7.55 57.37±11.47*對照組 30 23.63±8.72 50.17±9.33*t值 - 0.248 2.668 P值 - 0.671 0.01

2.2 兩組治療前后患者肩部前屈活動度比較 見表3。

表3 兩組治療前后患者肩部前屈活動度比較［°，（）］

表3 兩組治療前后患者肩部前屈活動度比較［°，（）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后針刀組 30 25.53±11.62 56.37±16.38*對照組 30 25.37±12.50 42.10±14.08*t值 - 0.053 3.617 P值 - 0.958 0.001

2.3 兩組治療前后患者肩部前屈活動度比較 見表4。

表4 兩組治療前后患者肩部后伸活動度比較［°，（）］

表4 兩組治療前后患者肩部后伸活動度比較［°，（）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后針刀組 30 7.90±4.94 19.53±5.57#對照組 30 8.87±3.55 13.03±3.70*t值 - 0.871 5.321 P值 - 0.100 0.001

2.4 兩組正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度治療前后比較 見表5。

表5 兩組正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度治療前后比較［m/s，（）］

表5 兩組正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度治療前后比較［m/s，（）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后針刀組 30 40.00±5.87 59.73±6.08#對照組 30 36.47±8.51 54.03±6.24*t值 - 1.871 3.584 P值 - 0.66 0.001

3 討論

腦梗死后I期SHS突出表現(xiàn)是患側(cè)肩部疼痛及上肢腫脹，活動能力下降。臨床治療多以改善疼痛和活動功能﹑消腫為主。本病在中醫(yī)學(xué)屬于“痹證”范疇，中醫(yī)認為腦梗死后肢體氣血運行不暢，氣滯血瘀致肢體出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)攣縮和腫脹［4］。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》［5］曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為發(fā)病機制可能與肩部損傷﹑自主神經(jīng)功能紊亂﹑血管異常﹑腺體分泌異常有關(guān)。本研究中良肢位擺放有助于防止肩關(guān)節(jié)脫位﹑肌肉攣縮加重，減輕因腕關(guān)節(jié)掌屈導(dǎo)致的正中神經(jīng)卡壓加重。運動訓(xùn)練及關(guān)節(jié)松動術(shù)有助于降低肱二頭肌﹑掌指屈肌等張力，擴大關(guān)節(jié)活動范圍，防止廢用性肌萎縮。氣壓治療能加速液體回流，防止血栓形成，減輕腫脹。冰袋刺激可以促使血管交替收縮與舒張而改善靜脈回流。本資料結(jié)果也證實上述療法對I期SHS有確切療效。

為進一步提高療效，作者在上述治療基礎(chǔ)上加用針刀療法，治療后患者的肩關(guān)節(jié)活動度﹑改良Barthel指數(shù)﹑正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度均較對照組有明顯差異。針刀醫(yī)學(xué)［6］認為此病的發(fā)生是人體動態(tài)平衡失調(diào)所致，腦梗死后由于炎癥因子浸潤，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連﹑攣縮，腕管受壓狹窄等導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積，局部血液循環(huán)障礙及神經(jīng)卡壓，從而產(chǎn)生無菌性炎癥刺激神經(jīng)末梢出現(xiàn)疼痛﹑腫脹形成﹑活動受限等癥狀。針刀療法利用中醫(yī)針刺的原理，舒經(jīng)通絡(luò)，行氣活血；另一方面結(jié)合“刀”的作用，剝離粘連組織，促進局部血液循環(huán)及炎癥因子的吸收，調(diào)整毛細血管的通透性，改善局部缺血﹑缺氧狀態(tài)，促進肩部力學(xué)平衡的再建立?？捎行Ь徑馓弁醇案纳萍绮炕顒佣群屯蠊塥M窄﹑正中神經(jīng)卡壓，肢體腫脹等癥狀。

綜上所述，針刀療法可明顯緩解腦梗死后I期SHS患者肩部疼痛及上肢腫脹程度，并改善其上肢功能，值得臨床推廣。

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