， ， ， ， [解放軍第169醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬湘南醫(yī)院)普通外科，湖南 衡陽(yáng)421002]

胃癌是常見的一種惡性腫瘤，臨床調(diào)查顯示胃癌發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，大部分胃癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是進(jìn)展期，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。近年來(lái)隨著外科手術(shù)和器械的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)由于具有安全性高、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于胃癌治療，但關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)是否能夠用于胃癌尚未達(dá)成共識(shí)，微創(chuàng)手術(shù)下淋巴結(jié)清掃是否能達(dá)到腫瘤根治的要求仍存在爭(zhēng)議[4-7]。如何有效實(shí)施微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃以及減少并發(fā)癥的發(fā)生，一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，臨床上對(duì)于微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃治療胃癌患者報(bào)道甚少，且尚未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪研究。因此，本文探討微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃治療胃癌患者的臨床療效，并進(jìn)行了5年的隨訪研究，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2010年9月至2012年9月收治的胃癌手術(shù)患者95例，其中2例腹腔中轉(zhuǎn)開腹，剔除此2例后共計(jì)93例患者納入本研究。按照手術(shù)方式的不同將93例患者分為觀察組43例與對(duì)照組50例。觀察組男25例、女18例，年齡41～78歲，平均(61.32±4.26)歲；平均腫瘤直徑(5.03±1.25)cm；TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期24例、Ⅲ期11例。對(duì)照組男31例、女19例，年齡43～79歲，平均(60.49±4.53)歲；平均腫瘤直徑(5.10±1.21)cm；TNM分期：Ⅰ期9例、Ⅱ期28例、Ⅲ期13例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)病理檢查證實(shí)腫瘤位于胃竇或胃體下段；②經(jīng)CT、B超檢查證實(shí)腹中動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移者；③簽訂知情同意書者；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、殘胃癌者；②合并肝、腎功能嚴(yán)重異常者；③腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；④精神疾病者。

1.2 方法

觀察組采用微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃?；颊呷⊙雠P位，行氣管插管全身麻醉。安置Trocar，依據(jù)腹腔鏡胃癌根治術(shù)弧形五孔法。探查腹腔，定位腫瘤，應(yīng)用超聲刀沿橫結(jié)腸邊緣將大網(wǎng)膜離斷，將胃向頭側(cè)翻起，在胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部上不可吸收血管夾夾閉后切斷，清掃第4sb組淋巴結(jié)；然后向上向右裸化胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈且清掃第6組淋巴結(jié)；然后再自胰腺頭部將胰腺被膜剝離，在胃胰襞處游離胃左動(dòng)靜脈且于根部離斷，解剖腹腔干、脾動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈，清掃第7、第8a、第9組淋巴結(jié)；肝胃韌帶打開，且解剖胃右動(dòng)脈，清掃第5組淋巴結(jié)；然后再靠近肝下緣離斷肝胃韌帶，清掃第3、第1組淋巴結(jié)。充分游離十二指腸至幽門下方3 cm左右，閉合十二指腸殘端。再于患者上腹部正中取1個(gè)切口(5 cm左右)，將胃提出至切口外完成消化道的切除與重建，放置引流管后關(guān)腹。

對(duì)照組采用開腹手術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃?；颊呷∑脚P位，行氣管插管全身麻醉，于患者上腹部正中15～20 cm作繞臍切口，采用超聲刀游離幽門部、胃體，充分游離十二指腸至幽門下3 cm，將大網(wǎng)膜離斷，行胃周D2淋巴結(jié)清掃，清掃范圍包括第1、第3、第4sb、第5、第6、第7、第8a、第9組。將遠(yuǎn)端胃部及十二指腸第一段采用切割吻合器切除，且對(duì)殘余胃與十二指腸行畢Ⅰ式吻合，放置引流管后關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：①觀察2組患者術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間；②觀察2組患者淋巴結(jié)清掃情況，包括第一站淋巴結(jié)數(shù)、第二站淋巴結(jié)數(shù)及清掃淋巴結(jié)總數(shù)；③觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；④觀察2組隨訪1年、3年和5年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中及術(shù)后比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組術(shù)中及術(shù)后的比較)

2.2 2組淋巴結(jié)清掃情況比較

2組清掃第一站淋巴結(jié)數(shù)、第二站淋巴結(jié)數(shù)和清掃淋巴結(jié)總數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組淋巴結(jié)清掃情況比較枚)

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(6.98%)低于對(duì)照組(22.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4 2組患者隨訪情況比較

將2組患者隨訪1年、3年和5年后的資料進(jìn)行比較顯示復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率和病死率均較低，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 2組患者術(shù)后隨訪1年、3年和5年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和死亡情況比較[例(%)]

3 討論

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均位居我國(guó)惡性腫瘤前列，按照病變浸潤(rùn)程度分為早期胃癌與進(jìn)展期胃癌[8-9]。胃癌早期癥狀較為隱匿，70%以上初次確診時(shí)已進(jìn)入進(jìn)展期。我國(guó)目前對(duì)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，具有手術(shù)切除指征的胃癌患者首選D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，以往主要采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃治療，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，且使得患者治療依從性差[10-14]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展，及外科手術(shù)醫(yī)師操作熟練度的不斷提高，越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[15-16]。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有出血量少、創(chuàng)傷小、切口小及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，成為遠(yuǎn)端胃癌的有效治療方法[17-18]。

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)最大區(qū)別主要在于腹腔鏡放大患者細(xì)小的脈管、筋膜和神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，淋巴結(jié)的清掃相比于開腹手術(shù)更為精細(xì)。但相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因術(shù)者缺乏對(duì)組織的直接觸覺(jué)，以及手術(shù)視野顯露借助術(shù)者和助手持鉗牽引，并且變換術(shù)野時(shí)不如傳統(tǒng)開腹手術(shù)快速、方便。因此，腹腔鏡胃癌術(shù)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)需掌握一些獨(dú)特的技巧。首先，必須認(rèn)識(shí)胃周筋膜間相互融合移行關(guān)系。腹腔后的重要臟器、神經(jīng)和脈管位于兩層腹膜下筋膜間，并且在某些部位存在筋膜的融合；筋膜下存在兩層筋膜組織。淋巴結(jié)的走行有可能穿過(guò)不同筋膜的融合部，進(jìn)入其他器官的淋巴回流途徑，血管神經(jīng)是完全沿兩層筋膜走行的。故而，在行胃周淋巴結(jié)清掃時(shí)若患者特有的筋膜間隙進(jìn)行游離，則會(huì)使得操作更為快捷、容易，且不會(huì)引起出血。但當(dāng)分離至接近血管結(jié)合部時(shí)，則需注意筋膜結(jié)構(gòu)變得較為復(fù)雜。由此可見，手術(shù)者必須掌握胰腺前后筋膜與胃周系膜及橫結(jié)腸系膜間相互融合方式和移行方式，從而選擇恰當(dāng)?shù)慕馄势矫孢M(jìn)行手術(shù)操作。本研究表明，觀察組術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快且術(shù)后并發(fā)癥少。

胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍是影響胃癌預(yù)后的一個(gè)重要因素，故而腹腔鏡胃癌根治術(shù)效果成為關(guān)注的焦點(diǎn)，且淋巴結(jié)清掃數(shù)目是胃癌根治術(shù)療效的重要指標(biāo)之一[19]。有研究報(bào)道顯示，腹腔鏡胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)可達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃數(shù)目，且二者清掃數(shù)目無(wú)明顯差異[20]。腹腔鏡技術(shù)的不斷完善以及外科手術(shù)的不斷進(jìn)步，可能是導(dǎo)致這2種手術(shù)方法淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)差異的原因。本研究表明，2組清掃第一站淋巴結(jié)數(shù)、第二站淋巴結(jié)數(shù)和清掃淋巴結(jié)總數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；通過(guò)遠(yuǎn)期隨訪研究證實(shí)，2組患者隨訪1年、3年和5年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率和病死率均較低，說(shuō)明微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃遠(yuǎn)期隨訪效果明顯。

通過(guò)本研究筆者認(rèn)為微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃需遵循以下原則：①嚴(yán)格掌握腹腔鏡胃癌D2手術(shù)適應(yīng)證；②嚴(yán)格遵循我國(guó)《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南》要求，按照患者腫瘤部位不同，實(shí)施規(guī)范D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；③行淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能整塊切除。這需要術(shù)者必須熟悉胃周微創(chuàng)解剖的特點(diǎn)，務(wù)必在正常的解剖平面進(jìn)行手術(shù)，這樣才能夠確保淋巴結(jié)清掃的順利進(jìn)行，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃對(duì)胃癌患者臨床療效顯著，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，且遠(yuǎn)期隨訪復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和死亡少，具有重要臨床價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步研究。但本研究還存在一些不足，納入研究對(duì)象相對(duì)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，因此還需在后續(xù)中增加樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步深入研究，為臨床提供可靠參考依據(jù)。

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