童 昉 ，張 健 ，石 青 ，梁 悅 ，羅桑旦增 ，黃偉勝 ，劉育洛 ，周亦武

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢 430030；2.邵陽市公安局雙清區(qū)分局刑事警察大隊(duì)，湖南 邵陽422000）

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，49歲，某夜22時(shí)許在自家葡萄園中遭他人用高壓氣槍誤射頭部，次日13時(shí)許，當(dāng)?shù)厝罕姲l(fā)現(xiàn)其尸體后立即報(bào)警。

1.2 尸體檢驗(yàn)

死后約13h行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：死者口鼻腔大量血性液體流出，雙側(cè)“熊貓眼”形成，額部左側(cè)見一類圓形創(chuàng)口，直徑為0.6cm；胸腹部未見損傷痕跡。

尸體解剖：腦表面彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左額上回見1.5cm×1.0cm×1.0cm挫傷，伴血腫形成，部分腦組織挫碎，小腦表面見一銀白色圓形彈片滯留，雙側(cè)顱前窩骨折。胸腹腔各器官位置正常，胃小彎處有一破裂口（圖1），長約12.5cm，邊緣變薄，伴較多褐色胃內(nèi)容物流出，胃表面及腹膜未見出血、積液和膿苔，胃內(nèi)未見氣體充盈，部分腸管輕度脹氣；左側(cè)膈肌有一破裂口（圖2），長約6cm，未見膈疝形成，膈肌破裂穿孔處未見生活反應(yīng)，褐色的胃內(nèi)容物經(jīng)破口流入左側(cè)胸腔，部分食物殘?jiān)じ接谧蠓伪砻?，未見明顯燒灼痕跡；左肺胸膜面及右肺上葉肺大泡形成，切面淤血，肺組織未見出血、化膿等病變?？谇?、咽部、食管等上消化道未見腐蝕性毒物作用痕跡。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腦表面彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分出血灶內(nèi)較多中性粒細(xì)胞浸潤，并可見血小板梁、纖維蛋白網(wǎng)結(jié)構(gòu)；左額葉見條狀軟化灶，伴片狀出血及脫髓鞘改變，出血灶內(nèi)紅細(xì)胞溶解明顯，并見較多中性粒細(xì)胞浸潤；腦組織疏松、水腫、淡染，呈空泡狀，部分細(xì)小血管管腔內(nèi)透明血栓形成。胃破裂口處部分黏膜上皮細(xì)胞核溶解、消失，僅見上皮細(xì)胞輪廓、殘影，部分黏膜上皮缺失，局部區(qū)域可見較多棕黃色小顆粒狀及形狀較大具有細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的異物沉積（圖3A），未見出血及炎癥細(xì)胞浸潤等病變。膈肌破裂口處自溶明顯，大量膈肌細(xì)胞核消失，肌漿均質(zhì)紅染，局部可見與胃破裂口處形態(tài)類似的異物沉積（圖3B），未見出血及炎癥細(xì)胞浸潤。雙肺部分肺泡擴(kuò)張，呈氣腫狀，可見灶性肺水腫，部分肺泡腔內(nèi)見較多巨噬細(xì)胞聚集，部分終末細(xì)支氣管腔及肺泡腔內(nèi)見具有細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的異物，其形態(tài)與胃破裂口處的沉積異物類似，間質(zhì)細(xì)小血管淤血明顯，肺泡間隔自溶，未檢見出血或炎癥病變。其余器官除自溶、淤血外未見明顯病變。

毒（藥）物檢驗(yàn)：死者胃內(nèi)容物、胃及肝組織中均未檢出常見毒（藥）物成分及腐蝕性酸、堿鹽類；死者尿液中未檢出海洛因、甲基苯丙胺和氯胺酮成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：頭部槍彈創(chuàng)；胃穿孔（死后自家消化）繼發(fā)膈肌穿孔及胃內(nèi)容物進(jìn)入胸腔；肺異物吸入。

圖1 胃小彎破裂口（箭頭所示）

圖2 膈肌破裂口（箭頭所示）

圖3 胃和膈肌破裂口處組織病理學(xué)改變

2 討 論

自家消化是一種罕見的死后尸體變化，我國僅有劉良等[1]于2001年報(bào)道過1例，通常認(rèn)為是由于死后胃液仍具有較強(qiáng)腐蝕性，導(dǎo)致胃黏膜膨脹、松軟、皺襞消失，罕見情況下可致胃穿孔，甚至膈肌穿孔并消化肺組織[2]。

自家消化易與外傷、胃潰瘍及腐蝕性毒物所致胃穿孔相混淆，須作鑒別。通常，外傷、疾病或中毒所致胃穿孔應(yīng)伴隨明顯的生活反應(yīng)，或繼發(fā)膿苔、膿性腹水滲出等腹膜炎病變，而自家消化則無上述表現(xiàn)。本例尸體檢驗(yàn)雖發(fā)現(xiàn)胃及膈肌的穿孔，并發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物聚集于胸腹腔，但各器官位置正常，未見出血、膈疝及腹膜炎等病變，上消化道黏膜無腐蝕、燒灼痕跡，胸腹部未見外傷征象，現(xiàn)場(chǎng)亦無打斗痕跡，組織病理學(xué)檢驗(yàn)僅見胃黏膜及膈肌自溶改變，無炎癥細(xì)胞浸潤、出血等生活反應(yīng)，且毒（藥）物檢驗(yàn)結(jié)果也排除了腐蝕性酸、堿鹽中毒的可能。

本例死者彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血及局部腦組織挫碎、出血，額部左側(cè)見一射入口，并在小腦表面發(fā)現(xiàn)一銀白色圓形彈片滯留。經(jīng)調(diào)查，事發(fā)時(shí)另有兩人在現(xiàn)場(chǎng)附近用高壓氣槍打獵，夜視鏡下誤將死者當(dāng)作獵物射殺，發(fā)現(xiàn)死者倒地后，兩人立即逃離現(xiàn)場(chǎng)。根據(jù)法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合案情綜合分析，認(rèn)為死者系頭部槍彈創(chuàng)致重度顱腦損傷死亡。

法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谧约蚁难芯坑邢?，該死后尸體變化的形成條件目前尚未闡明，但臨床上有研究[3-4]表明，重度顱腦損傷可導(dǎo)致胃酸分泌增加，并引起局部“瀑布樣”應(yīng)激反應(yīng)，部分生還者傷后可出現(xiàn)胃潰瘍并發(fā)癥。本例死者死于頭部槍彈創(chuàng)所致的重度顱腦損傷，并有顱內(nèi)高壓致胃內(nèi)容物反流的征象，因此，不能排除死者因顱腦損傷致胃酸分泌增多合并應(yīng)激反應(yīng)間接導(dǎo)致自家消化形成的可能。劉良等[1]報(bào)道的自家消化案例中，死者死于嚴(yán)重高血壓腦病，亦存在腦部嚴(yán)重病變。

在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，自家消化較為罕見，對(duì)于胃、膈肌穿孔的案件，應(yīng)考慮死后尸體變化的可能，并注意如下事項(xiàng)：（1）重點(diǎn)觀察胃和膈肌破口的位置、大小及形態(tài)，破口邊緣組織是否存在生活反應(yīng)；（2）腹腔器官是否通過破口擠壓入胸腔形成膈疝；（3）胸腹部是否存在外傷；（4）案情是否支持自家消化的可能；（5）病理學(xué)檢驗(yàn)是診斷自家消化的依據(jù)，取材應(yīng)具有針對(duì)性（胃、膈肌破口邊緣組織，正常胃、膈肌、食管、腹膜及腸管組織），重點(diǎn)排查消化道潰瘍、氣管-食管瘺、外傷性消化道破裂等病變；（6）毒物檢驗(yàn)應(yīng)增加腐蝕性酸、堿鹽類項(xiàng)目；（7）在排除疾病、外傷及中毒的前提下，結(jié)合案情，方能作出自家消化的診斷。

[1]劉良，彭東兵，劉艷.死后自家消化致胃穿孔1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（3）：180-181.

[2]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：54.

[3]MULVIHILL S J，PAPPAS T N，DEBAS H T.Effect of increased intracranial pressure on gastric acid secretion[J].Am J Surg，1986，151（1）：110-116.

[4]LABEUR M，THEODOROPOULOU M，SIEVERS C，et al.New aspects in the diagnosis and treatment of Cushing disease[J].Front Horm Res，2006，35：169-178.