呂 斌 ，宋玉成 ，杜金芳 ，邱明潔 ，林 威 ，董紅梅

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院法醫(yī)學系，湖北 武漢 430030；2.湖北中真司法鑒定所，湖北 武漢 430030）

1 案 例

1.1 簡要案情

張某，男，53歲，某日晚上與他人發(fā)生沖突，被人用拳腳擊打頭面部、背部及胸腹部，即刻出現(xiàn)腹痛并倒地，送醫(yī)院搶救無效于入院后4 h宣布臨床死亡。案發(fā)前未發(fā)現(xiàn)明顯疾病史。

1.2 尸體檢驗

于死后第3天進行尸體檢驗。

尸表檢查：尸長170cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；尸斑淺淡，尸僵存在，位于四肢各大關節(jié)；雙眼瞼結膜及口唇黏膜蒼白，雙側眉弓處各見一長2 cm條狀淺表裂創(chuàng)，周圍皮膚腫脹；右背部肩胛中線處見一大小為7.5cm×4.0cm片狀皮下出血，胸部、腹部、四肢及會陰未見明顯損傷。

尸體解剖：右側第5～7肋間肌在胸骨旁線至鎖骨中線間見大小為8.0cm×4.0cm片狀出血，右側第5肋骨近胸骨體處見骨折，左側第7肋骨于鎖骨中線處橫行骨折，周圍肋間肌未見明顯出血。腹腔內積血約2000mL；肝質量 1340g，大小為 30cm×28cm×17cm，質硬，表面呈結節(jié)狀，其左葉見腫塊形成，左、右葉連接處見破裂口，長約5.0 cm（圖1）；肝左葉腫塊質量320g，切面見瘤組織內大片壞死及出血，出血范圍約3.0cm×2.0cm×7.0cm。余組織器官未見明顯異常。

圖1 肝左葉腫塊形成，左、右葉連接處見破裂口（箭頭所示）

組織病理學檢驗：正常肝小葉結構破壞，被大量增生的纖維組織分割成大小不一的假小葉，纖維組織內見大量以淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤，假小葉內肝細胞見灶性水樣變性、脂肪變性及壞死；腫瘤細胞異型性明顯（圖2），排列呈腺管樣或實體團塊形，可見大片壞死及出血，并見數(shù)量不等的炎癥細胞浸潤，瘤細胞大小不一，細胞核大，并可見巨核、怪核、多核及病理性核分裂象。

圖2 肝腫瘤細胞異型性明顯 HE×400

法醫(yī)病理學診斷：門脈性肝硬化，原發(fā)性肝癌并大片壞死、出血及破裂，失血性休克。

1.3 鑒定意見

張某系原發(fā)性肝癌破裂致失血性休克死亡。肝癌破裂主要與自身病變有關，外傷在其肝癌破裂出血中起誘發(fā)作用。

2 討 論

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是一種惡性程度很高的腫瘤，癌組織可局限于肝的一葉，也可彌散于全肝，且大多合并肝硬化[1]。肝癌結節(jié)破裂出血是原發(fā)性肝癌嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為 8%～14.5%[2]，占原發(fā)性肝癌死亡的9%～10%[3]。肝癌周圍的門靜脈壓增高、腹內壓增高、外力作用等因素均可導致肝癌結節(jié)破裂出血。

本例死者系原發(fā)性肝癌破裂致失血性休克死亡，死因明確，爭議焦點主要在于外傷及疾病在肝癌破裂中的參與程度。在法醫(yī)學鑒定中，損傷與疾病的關系主要分為四種：（1）單純疾病致死；（2）單純損傷致死；（3）損傷為主，疾病為輔；（4）疾病為主，損傷為輔[4]。本案例中，死者肝癌破裂系自身病變及外傷協(xié)同作用所致，考慮疾病為主，損傷為輔。主要依據(jù)如下：（1）據(jù)汪維生等[5]的研究，外傷性肝破裂常見致傷原因為交通事故，90.6%的外傷性肝破裂案例合并其他腹部器官的損傷。本例外傷主要集中于頭面部，雖然嫌疑人供述存在全身拳打腳踢，但尸表檢查腹部外傷不明顯，且未見合并其他腹部器官損傷；尸體檢驗見右側第5肋骨和左側第7肋骨骨折，但體表對應部位未見明顯損傷，考慮為搶救過程中形成。（2）晚期肝癌患者可見腫瘤的自發(fā)性破裂，其主要機制是腫瘤膨脹性生長及生長過快，瘤體供血不足，發(fā)生壞死、液化，腫瘤內壓力較高，突破腫瘤周邊包膜或正常薄弱的肝組織導致破裂，發(fā)生腹腔內大出血[6-7]，腫瘤外突程度越大，越易發(fā)生破裂[8]。晚期肝癌患者一般伴有黃疸、消瘦等惡病質表現(xiàn)。本例死者肝左葉可見明顯外突的腫塊，組織病理學檢驗見瘤組織內出血、壞死，但死者在此次事件前無急腹癥表現(xiàn)，尸體檢驗亦未見惡病質表現(xiàn)，因此診斷肝癌自發(fā)性破裂依據(jù)不足。（3）本例中死者外傷史明確，受傷后即出現(xiàn)腹痛倒地癥狀，外傷與臨床表現(xiàn)存在時間上的連續(xù)性。死者腹部未檢見明顯損傷，說明腹部外傷較輕微，但尸體檢驗見原發(fā)性肝癌，肝組織脆性較大且伴有重度肝硬化，腫塊內見大片壞死、出血，且周圍有炎癥細胞浸潤，考慮癌組織在原有內部出血、壞死基礎上遭受輕度外力作用發(fā)生破裂并突破包膜。因此，本例死者符合因外傷引起原發(fā)性肝癌破裂出血而死亡，肝癌破裂主要與自身病變有關，外傷在其肝癌破裂出血中起誘發(fā)作用。

在原發(fā)性肝癌破裂致死的法醫(yī)學鑒定過程中，必須詳細了解案情，全面細致地進行尸體檢驗及組織病理學檢驗，并根據(jù)外傷、器官病變、破裂的部位及組織學改變等綜合分析，以確定死亡與外傷之間的關系，從而對損傷與疾病的關系作出客觀、公正的鑒定意見。

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