楊根夢(mèng) ，何亞超 ，薛鳳麟 ，李利華 ，曾曉鋒

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.洱源縣公安局，云南 洱源 671200；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某男童（3歲）在母親上班后，由繼父照顧，期間受傷送往醫(yī)院救治。顱腦CT檢查示右側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫，左側(cè)枕骨骨折可能。之后在全身麻醉下行右側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫清除、腦膜減張修補(bǔ)及去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中診斷：頭皮軟組織挫裂傷，右側(cè)額顳葉腦挫裂傷，右側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)后呈昏迷狀態(tài)，術(shù)后9h經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：死者右側(cè)額顳頂部有一“U”形手術(shù)縫合創(chuàng)口，長(zhǎng)21.0 cm，縫合27針，該區(qū)域顱骨缺失，頭皮腫脹。右頂部有一長(zhǎng)2.0cm手術(shù)縫合創(chuàng)口。右前額組織腫脹，頂部正中有一擦傷。左眼瞼及雙側(cè)顏面部皮膚青紫、腫脹，上、下唇正中各有一擦傷，右口角處有一擦傷，左下頜皮膚擦傷（圖1）。四肢和雙臀部檢見多處皮膚擦挫傷，損傷分布廣泛，為新鮮損傷。雙手背皮下出血伴腫脹，右腕關(guān)節(jié)近大魚際肌處皮膚擦傷，右手大拇指、食指及小魚際肌皮下出血伴腫脹，右手食、中、環(huán)指指甲斷裂伴甲床出血，部分已結(jié)痂（圖2）。左足背有陳舊性瘢痕。鎖骨、胸骨及肋骨未觸及骨擦感。腹部、腰背部皮膚無(wú)異常。四肢未觸及骨折征象。

圖1 死者顏面部損傷

圖2 右手食指、中指和環(huán)指指甲斷裂伴甲床出血

尸體解剖：右前額腫脹區(qū)域?qū)?yīng)的頭皮下出血大小為4.0cm×3.5cm，頂部及枕部頭皮下出血。拆開頭皮縫線見右額、顳、頂骨呈半月形缺失，缺失區(qū)域大腦表面蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫明顯。右側(cè)顳肌缺失，左側(cè)顳肌無(wú)出血。頂枕部硬腦膜下血腫形成，大小為11.5 cm×10.0 cm×0.5 cm，雙側(cè)顱后窩、右側(cè)顱前窩及顱中窩硬腦膜下廣泛性血腫形成（圖3）。頸部皮下軟組織及肌肉無(wú)損傷出血。雙臀及四肢與挫傷部位對(duì)應(yīng)處廣泛皮下出血（圖4）。胸腹腔組織和器官未見異常。

圖3 硬腦膜下血腫

圖4 臀部廣泛皮下出血

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯，出血區(qū)域神經(jīng)元變性、壞死；腦組織淺層皮質(zhì)多灶性血管外圍出血，出血區(qū)神經(jīng)纖維腫脹，神經(jīng)元固縮、變性，白質(zhì)區(qū)域多灶性出血合并水腫；部分腦區(qū)挫傷出血明顯，組織結(jié)構(gòu)破壞。頂部頭皮表皮細(xì)胞間血色素沉積，真皮層間質(zhì)水腫，毛囊及帽狀腱膜出血合并水腫，部分區(qū)域組織結(jié)構(gòu)破壞。右手背皮膚真皮層及軟組織多灶性出血，出血區(qū)域合并水腫。左臀部皮膚脂肪組織廣泛性出血合并水腫，骨骼肌腫脹，肌間多灶性出血合并水腫，真皮層血管淤血，骨骼肌變性、壞死。其余組織器官未見明顯異常。

1.3 毒（藥）物檢驗(yàn)

提取死者心血、胃內(nèi)容物、胃和肝組織進(jìn)行常規(guī)毒（藥）物檢驗(yàn)，結(jié)果為陰性。

2 討 論

虐待兒童（child abuse）是社會(huì)中普遍存在的現(xiàn)象，其不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是社會(huì)問(wèn)題，同時(shí)也是法醫(yī)學(xué)鑒定中的重點(diǎn)與難點(diǎn)之一。虐待兒童主要包括軀體虐待、忽視（軀體忽視、教育忽視、情緒忽視等）和性虐待等形式。由于施虐者條件方便，手段多種多樣，而受虐者大多無(wú)抵抗能力，因此損傷可見于身體各個(gè)部位，且損傷形式多樣，可以是軟組織損傷和骨折，也可以是內(nèi)部器官損傷，多以軟組織損傷（挫傷、咬傷、燒傷、燙傷等）及骨折較常見[1]。

2.1 虐待兒童案件特點(diǎn)

虐待兒童案件通常具有以下特點(diǎn)[2]：（1）犯罪嫌疑人多為義務(wù)主體，包括父親或繼父、母親或繼母以及其他監(jiān)護(hù)人等。（2）受害人年齡較小，多數(shù)在3歲以下。（3）受害人多發(fā)性損傷。受虐待兒童身上常見多處暴力損傷，以皮膚和骨骼損傷為主，各部位損傷時(shí)間不等，陳舊損傷和新鮮損傷并存，多數(shù)為非致命性損傷。致傷因素有機(jī)械性暴力、高溫、低溫、電流等物理因素，以及斷食所致營(yíng)養(yǎng)不良或饑餓。上述因素既可單獨(dú)致傷或致死，也可以合并致傷或致死，以合并者多見。（4）受害人身心發(fā)育障礙。受虐待兒童常表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、身心發(fā)育障礙、情感異常等。由于施虐者與受虐者具有一定的親緣關(guān)系或撫養(yǎng)關(guān)系，在案情調(diào)查時(shí)很難得到準(zhǔn)確資料，因此，對(duì)于虐待兒童致死案例的鑒定，除了應(yīng)詳細(xì)調(diào)查案情外，還應(yīng)全面檢查各種傷痕，分清損傷的次數(shù)、時(shí)間、種類和程度，必要時(shí)借助輔助檢查和邀請(qǐng)專家進(jìn)行會(huì)診，綜合分析損傷特點(diǎn)，判斷并明確虐待手段及死亡原因。

本例死者（男，3歲）尸體檢驗(yàn)主要發(fā)現(xiàn)顏面部散在皮膚擦傷、腫脹和挫傷，該損傷符合不規(guī)則鈍性物體作用所致，徒手傷（機(jī)械性暴力）可以形成。四肢、雙臀部和左足背損傷為新鮮和陳舊性損傷并存。本例死者損傷具有新舊不一且程度不等的特點(diǎn)，符合他人鈍性外力多次作用所致。

本例死者入院后由于醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行了手術(shù)治療，尸體解剖主要檢見頭皮下出血、硬腦膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛性出血及腦挫傷，顱腦損傷程度嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡。從損傷部位及特點(diǎn)分析，上述顱腦損傷可由一次性鈍性暴力所致。尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者頭部表面損傷輕微，但顱內(nèi)損傷較重，以右前額和枕部為著，具有減速性顱腦損傷的特點(diǎn)，上述損傷符合摔跌傷或撞擊傷的特征[2]。

綜合分析認(rèn)為，本例死者系頭部迅速撞擊相對(duì)靜止的固定平面物體，且撞擊力度較大，從而造成嚴(yán)重的顱腦損傷。將本例損傷和虐待兒童案件的特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為本例死者的損傷特征符合受虐待兒童綜合征的表現(xiàn)。

2.2 鑒別診斷

虐待兒童致死案件有時(shí)需要與意外事故造成的死亡相鑒別，如從床、椅子、樓梯上摔下，以及國(guó)內(nèi)外民間存在的一些傳統(tǒng)治療疾病的方法，均會(huì)在兒童身體上留有不同形式和不同程度的損傷，這類傳統(tǒng)療法有時(shí)可對(duì)兒童造成致命的傷害。如中醫(yī)推拿療法中的拔罐和刮痧，民間有用其治療感冒和嘔吐，可在頸部或者肩背部形成對(duì)稱性的皮膚青紫[3]；在南非，可用蒸汽吸入法和服用中草藥治療上呼吸道感染，有時(shí)可造成顏面部嚴(yán)重?zé)齻椭旅缘奈胄詿齻鸞4-5]。因此，針對(duì)上述情況，應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的尸體解剖及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合死者生前臨床資料及案情調(diào)查情況，綜合分析是否具備受虐待兒童綜合征的特點(diǎn)，從而判斷是意外事故還是受虐待致死。在鑒定時(shí)，須觀察死者的生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況及衣著情況（是否單薄、襤褸、骯臟），詳細(xì)檢查死者各部位皮膚、黏膜及軟組織損傷的程度、數(shù)目、形態(tài)、大小、顏色、性狀和深度等，并注意尸表有無(wú)瘢痕形成、肢體變形、骨關(guān)節(jié)脫位及骨折變形等情況[2]。意外事故導(dǎo)致的死亡，一般情況下，兒童發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，身上通常只有單一的損傷，不存在受虐待的癥狀和體征。

2.3 案件偵破情況

案件發(fā)生后，偵查人員迅速鎖定犯罪嫌疑人（男童的繼父），經(jīng)詢問(wèn)，嫌疑人供述平時(shí)該男童調(diào)皮時(shí)就會(huì)扇其耳光。案發(fā)前，嫌疑人給男童50元錢讓其去商店買煙，當(dāng)男童回到家嫌疑人發(fā)現(xiàn)男童沒(méi)買到煙且把錢弄丟了，就用手打和腳踢男童的顏面部和臀部，隨后雙手緊握該男童的雙上臂用力拋出，致其頭部撞擊到臥室墻面，隨后送至醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。從死者的損傷特征分析，嫌疑人供述的施虐手段可造成本例的損傷。本案提示，詳細(xì)的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)合案情調(diào)查及現(xiàn)場(chǎng)分析可為虐待案件的準(zhǔn)確定性提供關(guān)鍵性證據(jù)。

[1]劉技輝.法醫(yī)臨床學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：273.

[2]叢斌.法醫(yī)病理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[3]LI Z， HUAN Z， BYARD R W.Bruising caused by traditional Chinese massage therapy （ba sha） complicating the assessment of a case of fatal child abuse[J].J Forensic Leg Med，2015，36：49-51.

[4]BHOOTRA B L，KITINYA J.Deaths from accidental steam inhalation during traditional therapy[J].J Clin Forensic Med，2005，12（4）：214-217.

[5]MURPHY S M，MURRAY D，SMITH S，et al.Burns caused by steam inhalation for respiratory tract infections in children[J].BMJ，2004，328（7442）：757.