，， ， ， [陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院老年病特診科，重慶 400038]

腹膜透析是治療終末期腎病患者安全有效的選擇。70年代末引入腹膜透析以來，其因感染引發(fā)的腹膜炎仍然是治療失敗的最主要原因。雖然發(fā)生感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是不變的，但鑒于與外科手術(shù)相關(guān)的感染的可能性增加，導(dǎo)管插入期間需要特別注意感染的發(fā)生[1]。國際腹膜透析學(xué)會(huì)現(xiàn)行的指南提出減少術(shù)后感染的各種行為，包括靜脈注射抗生素、導(dǎo)管固定以及建議由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士應(yīng)用第一次敷料[1]。在腹膜透析中使用適當(dāng)類型的敷料可使導(dǎo)管插入部位保持干凈干燥，防止早期愈合階段的定植菌感染，以及避免外部污染和創(chuàng)傷[2-3]。Pedrolo等[4]在中央靜脈導(dǎo)管敷料的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，聚氨酯材料敷料在出口處呈現(xiàn)較大的排水積聚，因其沒有吸收能力。此外，涉及使用聚氨酯敷料在中心靜脈導(dǎo)管上的一系列病例的研究表明對(duì)皮膚毒性和熱屏障的易感性更高，這可能與感染率升高有關(guān)[5]。雖然透明薄膜可以更容易地觀察出口部位，但是材料會(huì)積聚局部滲液，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，阻礙熱量釋放，這可能意味著潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。另一方面，半閉合敷料由于其較強(qiáng)的吸收排水能力，而使穿刺部位保持干燥，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。盡管如此，應(yīng)避免中心靜脈或腹膜透析導(dǎo)管敷料的頻繁更換，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致皮膚損傷，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并有助于局部微生物群的擴(kuò)散[2,4]。本研究旨在分析在腹膜透析導(dǎo)管插入后穿刺部位使用的敷料類型(閉塞與半閉塞)是否與腹膜透析的感染相關(guān)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2006年1月至2015年1月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行腹膜透析并使用敷料的2 458例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，持續(xù)進(jìn)行腹膜透析。平均年齡(59.5±16.1)歲，隨訪7.4～26.3個(gè)月，平均14.8個(gè)月。年齡大于65歲的患者有974例(39.6%)；女性患者1 282例(52.1%)；合并冠脈病史的患者612例(24.9%)；合并糖尿病病史的患者1 085例(44.1%)；合并高血壓病史的患者為1 804例(73.3%)；合并外周血管疾病病史的患者為512例(20.8%)；有透析史的患者為877例(35.7%)。

1.2 方法

腹膜透析的感染包括穿刺部位感染和隧道感染，或者兩種事件的復(fù)合結(jié)果。腹膜炎診斷：白細(xì)胞大于100個(gè)/μL以及至少50%多形核細(xì)胞計(jì)數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有白細(xì)胞低下等相關(guān)血液疾病患者；②HIV患者；③癌癥晚期等惡病質(zhì)患者。穿刺部位感染是根據(jù)國際腹膜透析指南定義：膿性引流，有或沒有導(dǎo)管皮膚的紅斑。隧道感染的定義是臨床紅斑、壓痛、皮膚和皮下組織的硬結(jié)，從皮膚出口處延伸大于2 cm。在病歷系統(tǒng)中上搜索兩種不同的敷料類型：①使用無菌紗布和微孔膠帶即為半封閉敷料(圖1a)；②封閉敷料即所有使用透明聚氨酯薄膜的敷料(圖1b)。敷料的選擇由護(hù)士決定。首次敷料更換的時(shí)間：①24 h內(nèi)；②24 h～6 d；③7～15 d。

a:半封閉敷料(無菌紗布和微孔膠帶);b:封閉敷料(透明聚氨酯薄膜的敷料)

圖1敷料類型

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

連續(xù)變量表示為平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差以及中位數(shù)。分類變量表示為頻率和百分比。使用χ2檢驗(yàn)來分析兩個(gè)特征變量之間的關(guān)聯(lián)。組間比較采用Logistic回歸模型。所有分析使用IBM SPSS Statistics，版本20.0軟件或Stata 14版進(jìn)行，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 031例(82.6%)患者使用閉塞型敷料，427例(17.4%)使用半閉塞敷料。在2 458例導(dǎo)管放置手術(shù)中，1 776例(72.25%)采用開放手術(shù)技術(shù)，598例(24.32%)使用特殊套管針，81例(3.29%)通過腹腔鏡檢查，3例(0.12%)使用嵌入式導(dǎo)管技術(shù)。

關(guān)于穿刺部位感染，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，年齡大于65歲[OR2.05，95%CI(1.26～3.31)]是選擇用于多變量分析的唯一協(xié)變量。單變量分析中閉塞敷料OR為2.17,95%CI(0.82～5.74)。在調(diào)整協(xié)變量后校正了年齡、糖尿病因素，這些因素在單因素分析時(shí)(P<0.05)。用閉塞性敷料治療患者對(duì)穿刺部位感染的OR為2.15，95%CI(0.81～5.70),見表1。年齡大于65歲仍然是穿刺部位感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，OR為2.04，95%CI(1.25～3.30)。敷料的類型對(duì)結(jié)果沒有顯著影響，OR為1.46，95%CI(0.72～2.97)。

第一次換藥時(shí)間對(duì)穿刺部位感染沒有影響。以第7天后更換首次敷料的患者作為參考，在導(dǎo)管插入后24 h～6 d進(jìn)行敷料更換，穿刺部位感染并未增加(OR1.00，95%CI0.22～4.52),術(shù)后24 h內(nèi)穿刺部位感染也未增加(OR0.73,95%CI0.17～3.15)。OR以閉塞型敷料為校正對(duì)象。

表2 感染性并發(fā)癥與敷料類型之間的關(guān)系

3 討論

導(dǎo)管植入后良好的導(dǎo)管護(hù)理對(duì)于減少早期感染并發(fā)癥至關(guān)重要，因?yàn)閭谘舆t愈合可能引起穿刺部位感染、隧道感染和腹膜炎，最終導(dǎo)致導(dǎo)管提前拔出[2,6-7]。良好的無菌敷料技術(shù)是保持導(dǎo)管插入部位清潔和干燥，防止外部污染和創(chuàng)傷的基礎(chǔ)[3]。目前臨床上常用的是閉塞型(如透明敷貼等)和半閉塞型(如紗布和膠帶等)敷料。半閉塞性敷料(如紗布等)具有價(jià)格便宜，操作簡單，保護(hù)創(chuàng)面以及吸收滲液等特點(diǎn)[8]，但其不能保持傷口的溫度和濕度，又會(huì)因?yàn)閭陬l繁滲液而需要頻繁更換敷料；并且其與傷口的粘連容易形成結(jié)痂而更換敷料可能會(huì)損傷并再次破壞傷口，導(dǎo)致傷口愈合緩慢。此外，紗布還會(huì)阻礙穿刺部位的清晰觀察，掩蓋了傷口的變化情況[9]。Pedrolo等[4]的研究表明，使用半閉合性敷料(紗布和微孔膠帶的敷料)增加了導(dǎo)致局部反應(yīng)的可能性，從而促進(jìn)了局部微生物群落的擴(kuò)散，并增加了感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。有專家通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聚乙烯薄膜覆蓋的傷口，其愈合時(shí)間比暴露傷口縮短一倍，并提出了“傷口濕性愈合”的概念[9]。與半閉合性敷料(如紗布等)比較，濕性愈合敷料(即閉合性敷料如透明敷貼等)具有如下優(yōu)勢(shì)：①調(diào)整傷口氧氣張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成；②有利于組織壞死和纖維蛋白溶解；③促進(jìn)多種生長因子的釋放；④保持創(chuàng)面溫度，有利于組織生長，不形成痂，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷；⑤保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛[9-10]。但是閉合型敷料存在皮膚毒性和熱障礙等不足[5]。雖然本研究結(jié)果表明閉塞性敷料和半閉塞性敷料在傷口感染方面(包括穿刺點(diǎn)感染和隧道感染)并沒有顯著差異，但是隨著國內(nèi)醫(yī)療條件的不斷提升，閉合性敷料因其具有更短的傷口康復(fù)期，更好的舒適度、更少的換藥次數(shù)、更低的不良反應(yīng)發(fā)生率，并且還能降低材料成本以及護(hù)理人員的工作量等優(yōu)勢(shì)而越來越多地應(yīng)用于臨床[11]。

盡管本研究的結(jié)論表明在導(dǎo)管插入后24 h～6 d進(jìn)行敷料更換，穿刺部位感染并未增加，但Tanaka等[12]報(bào)道，穿刺點(diǎn)敷料變化間隔越長，細(xì)菌培養(yǎng)率越低，并且頻繁的更換敷料可能造成新生肉芽的再次機(jī)械損傷，不利于傷口愈合。因此我們建議在導(dǎo)管插入后的第1周，護(hù)士應(yīng)該改變初次敷料的時(shí)間，而不需要考慮使用的敷料類型，這種措施有助于降低患者出現(xiàn)穿刺部位感染的機(jī)會(huì)。目前患者敷料的更換主要由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士完成，而當(dāng)患者家屬或者看護(hù)人員進(jìn)行敷料更換時(shí)，其引起感染的可能性更大。針對(duì)以上情況，一方面需要對(duì)患者家屬或者看護(hù)人員進(jìn)行必要的護(hù)理培訓(xùn)提高他們無菌操作的意識(shí)；另一方面需要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，切實(shí)解決患者就近就醫(yī)的需求[13-14]，降低因?yàn)榉罅细鼡Q不正確而增加的感染概率。此外，導(dǎo)管植入后良好的固定，避免洗澡(減少潤濕腹膜透析導(dǎo)管區(qū)域的機(jī)會(huì))，保持敷料干燥是降低感染發(fā)生的重要因素[15]。

目前，多種多樣的負(fù)載抗菌性敷料已被研制出來，按其載體形態(tài)主要可以分為纖維、水凝膠、海綿、薄膜等類型[16-18]。這些抗菌敷料已越來越接近理想敷料的條件：①使傷口保持恒定的溫度(37 ℃)；②敷料與傷口接觸而保持一定濕度；③能吸收多余滲出物；④其具備良好的通透性；⑤防止微生物、有害微粒及其他有害物質(zhì)污染傷口；⑥移去敷料時(shí)不會(huì)損傷傷口[19-24]。未來新型抗菌敷料將可能取代目前臨床上常用的閉塞性和半閉塞性敷料[24]。

總之，腹膜透析導(dǎo)管插入后用于穿刺部位愈合期的敷料類型(半閉塞型與閉塞型)對(duì)早期穿刺部位感染感染并沒有影響。盡管閉塞性敷料與半閉塞性敷料在傷口感染方面并沒有顯著差異，但是閉塞性敷料因其不良反應(yīng)更少、操作簡便、能夠降低材料成本以及護(hù)理人員的工作量等特點(diǎn)更適宜在臨床推廣應(yīng)用。但本研究還存在著許多不足之處。首先，本研究沒有明確具體的敷料更換操作流程；其次，無法明確臨床上具體使用的是何種閉合性敷料；再者，本研究沒有明確患者是否進(jìn)行傷口感染的預(yù)防處理。但本研究對(duì)今后敷料的選擇仍有一定啟示作用。

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