周 峰 張 旗△ 張永安 徐慧磊 翟 敏 巫益珍 喬敬華

（1.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201299；2.上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201400）

急性痔嵌頓為肛腸科急性病癥之一，臨床上又有“急性脫出性痔”“急性絞窄性痔”以及“痔危象”名稱，其多屬于內(nèi)痔或混合痔Ⅲ期或者Ⅳ期［1-2]。近年來，上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科采用手法復(fù)位技術(shù)，同時(shí)聯(lián)合中藥復(fù)方制劑外洗治療嵌頓痔，取得了較好的療效［3-4]。本次臨床研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法，系統(tǒng)地觀察了手法復(fù)位聯(lián)合肛腸Ⅰ號(hào)方外洗治療嵌頓痔 （氣滯血瘀證）的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)修訂的嵌頓痔診斷標(biāo)準(zhǔn)［5]。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述嵌頓痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣滯血瘀證，起病時(shí)間未滿3 d，同時(shí)未采取任何治療措施者；年齡18～75歲，男女不限；知情同意參加本臨床試驗(yàn)并能配合各項(xiàng)檢查及按期隨訪，并簽署“知情同意書”者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠或哺乳期者；肛門部曾有手術(shù)史或肛門損傷史者；伴有長(zhǎng)期便秘或急慢性腸炎或肛門濕疹等肛周皮膚病者；伴有肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛竇炎等肛門直腸疾病者；伴有克羅恩病、心腦血管疾病、結(jié)核病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤等疾病及精神疾病者；已接受其他相關(guān)治療者。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：未按規(guī)定治療及檢查隨訪者；試驗(yàn)期間加用同類藥物者；臨床資料不完整，無法判斷或影響療效判斷者；中途主動(dòng)退出或失訪者；試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或特殊生理變化等不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2014年7月至2017年6月間上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科的120例就診患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.3 治療方法 治療組：手法復(fù)位聯(lián)合肛腸Ⅰ號(hào)方外洗，患者取在不麻醉狀態(tài)下取右側(cè)臥位，囑患者消除緊張情緒，呼吸平穩(wěn)。操作者手持涂有石蠟油的紗布，用右手食指及中指，首先輕緩揉壓嵌頓的痔核數(shù)分鐘，使痔核的嵌頓部分出現(xiàn)局部松解后，之后選取腫脹最顯著的痔核，緩慢地由外向內(nèi)將痔核輕輕地向肛門內(nèi)部方向推送，直至將嵌頓脫出的痔核完全回納進(jìn)肛門；同發(fā)以此處理其余部位的嵌頓痔核，將其回納，最終回納全部嵌頓脫出的痔核。待完全回納進(jìn)嵌頓的痔核后，將無菌紗布置于肛門口后用力加壓包扎，最后再用“丁”字型綁帶固定，以防回納的痔核再自行脫出。同時(shí)囑咐患者臥床休息，盡量減少活動(dòng)。同時(shí)囑患者盡量控制飲食，控制排便。若因肛門外洗或排便等情況致使回納的痔核再次脫出而嵌頓時(shí)，仍應(yīng)用以上方法復(fù)位［3-4]。肛腸Ⅰ號(hào)方藥物組成：蒲公英30 g，側(cè)柏葉30 g，生地榆15 g，蒼術(shù) 12 g，黃柏 18 g，花椒 12 g，苦參 30 g，赤芍10 g，防風(fēng) 12 g，五倍子 10 g，生甘草 6 g，芒硝 30 g。藥物制備：由醫(yī)院中藥房外送，每劑代煎分裝成2包，200mL/包的外洗液。外洗法：取200mL中藥外洗液倒入盆中，再倒入熱水2000 mL，囑患者距盆適當(dāng)距離，蹲坐于盆上，以熱感耐受為度，以免燙傷，讓外洗藥液熏蒸肛門15min，待外洗藥液溫度逐漸降至與體表皮膚溫度接近，約40℃時(shí)，坐浴15min（以完全浸泡住肛門病變部位為度），每天早晚各坐浴1次［6]。對(duì)照組：手法復(fù)位聯(lián)合痔疾洗液外洗，手法復(fù)位治療方法同治療組。痔疾洗液外洗治療：取痔疾洗液（貴州拜特制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025696）1瓶，再倒入熱水2000 mL，囑患者距盆適當(dāng)距離，蹲坐于盆上，以熱感耐受為度，以免燙傷，讓外洗藥液熏蒸肛門15 min，待外洗藥液溫度逐漸降至與體表皮膚溫度接近，約40℃時(shí)，坐浴15 min（以完全浸泡住肛門病變部位為度），每天早晚各坐浴1次。注意事項(xiàng)：1）本病治療療程為7 d；2）受試者在治療期間內(nèi)不能再同時(shí)運(yùn)用其他治療嵌頓痔的藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床觀察：分別觀察治療前及治療的第3日、第5日、第7日，患者脫出、肛門疼痛、肛緣水腫、便血、痔核壞死、血栓形成等癥狀及體征的前后變化情況；癥狀及體征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［4，7]擬定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效。療效指數(shù) （尼莫地平法）＝（治療后積分-治療前積分）/治療前積分×100%。痊愈：癥狀消失，無肛門疼痛及肛緣腫脹，痔核無壞死，無血栓，脫出痔核能自行回納肛門內(nèi)，療效指數(shù)≥95%。顯效：肛門疼痛明顯減輕，肛門腫脹明顯改善，痔核無壞死，無血栓，嵌頓的痔核萎縮明顯，70%≤療效指數(shù)＜95%。有效：肛門疼痛減輕，肛緣腫脹改善，痔核壞死區(qū)大部分消失，血栓變小，痔核萎縮不明顯，30%≤療效指數(shù)＜70%。無效：各項(xiàng)癥狀及體征均無改善或進(jìn)一步加重，療效指數(shù)＜30%。不良反應(yīng)：治療期間重點(diǎn)觀察肛周皮膚濕疹、紅斑等皮膚過敏反應(yīng)及燙傷的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0 forWindows統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組資料比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較使用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組臨床癥狀積分變化情況 見表3。治療組治療第3日后水腫、疼痛癥狀改善情況與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療第5日后水腫、疼痛、水腫、便血、脫出癥狀改善情況與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療第7天后疼痛、便血、水腫、脫出、血栓、壞死癥狀改善情況與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組臨床癥狀體征變化情況比較（±s）

表3 兩組臨床癥狀體征變化情況比較（±s）

與對(duì)照組同期，*P＜0.05。

組 別 時(shí) 間 疼痛 脫出 水腫 便血 壞死 血栓 總分治療組 治療前 4.80±1.12 4.50±1.02 4.37±1.13 3.53±1.24 0.97±1.35 2.03±1.45 20.20±3.98（n＝60）第 3天 3.57±1.23*3.87±0.97 3.93±1.04*3.30±1.21 1.00±1.40 2.03±1.40 17.7±4.13*第5天2.97±1.45*2.83±1.66*3.17±1.53*2.07±1.88*0.93±1.301.83±1.34 13.83±5.94*第 7天 1.43±1.88*0.87±1.58*1.07±1.63*0.30±0.89*0.40±1.15*1.00±1.30*5.10±7.22*對(duì)照組 治療前 4.83±0.99 4.50±1.08 4.73±1.13 3.73±1.25 1.03±1.58 2.23±1.38 20.80±4.23（n＝40）第 3天 4.17±1.06 4.00±1.10 4.37±1.07 3.63±1.19 1.03±1.58第 5天 3.60±1.42 3.43±1.48 3.77±1.61 2.87±1.58 0.97±1.58第 7天 2.17±1.96 1.60±1.91 1.77±1.81 0.80±1.70 1.10±2.10 2.20±1.46 19.40±4.35 2.07±1.38 16.70±5.69 1.60±1.87 9.03±9.92

2.3 安全性評(píng)估 在整個(gè)治療期內(nèi)，所有120例患者均無肛周皮膚瘙癢、紅疹等皮膚過敏等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

嵌頓痔急性發(fā)作是內(nèi)痔脫出肛門，由于未能及時(shí)回納，痔核表面黏膜糜爛而引發(fā)疼痛，疼痛亦進(jìn)一步導(dǎo)致肛門內(nèi)外括約肌持續(xù)性痙攣收縮，引起肛墊組織的微循環(huán)動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致肛門局部組織得不到血液滋養(yǎng)而出現(xiàn)慢性缺血狀態(tài)，血流流速減慢，到達(dá)毛細(xì)血管或周圍小血管的速度異常緩慢，甚至局部血運(yùn)受阻，形成血栓，進(jìn)一步引起肛門組織的毛細(xì)血管出現(xiàn)反射性關(guān)閉，正常的物質(zhì)交換機(jī)制無法進(jìn)行，肛墊組織得不到供血供氧，產(chǎn)生嚴(yán)重缺氧，缺氧組織病理性的使氧自由基得以釋放，毛細(xì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞上的脂質(zhì)成分被氧化，因而破壞了毛細(xì)血管壁的通透性，引起組織水腫，最終發(fā)展為肛墊組織的局部性糜爛甚至壞爛［6]。肛墊組織淋巴回流及靜脈回流受阻，因此使脫出痔核淤血明顯、充血水腫加重，自行還納困難，嵌頓于肛緣。不通則痛，局部氣滯血瘀而形成血栓、出現(xiàn)黏膜糜爛、甚者出現(xiàn)潰瘍及組織壞死，若得不到及時(shí)治療或治療不正確，會(huì)給患者帶來巨大的痛苦［3-4]。本病起病急，發(fā)病重，作為肛腸科急癥處理。

嵌頓痔（氣滯血瘀證）屬于中醫(yī)學(xué)“翻花痔”范疇。本病多因飲食不節(jié)，嗜食辛辣厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，濕熱火毒夾雜，下注于肛門所致；或久坐氣血不暢，氣血瘀阻；或大便干結(jié)，臨廁努掙，致肛門部“氣血縱橫、經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)”“筋脈橫解”而成。本病辨證屬實(shí)證，以氣滯血瘀型居多，本病以起病急、發(fā)病快，發(fā)展迅速，病情重，強(qiáng)調(diào)早期治療。若患者發(fā)病后能得到及時(shí)與正確處理后，能明顯緩解患者癥狀，迅速減輕患者的痛苦，進(jìn)而達(dá)到臨床痊愈的目的。

“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，本病屬于肛腸科急癥，故筆者認(rèn)為治療嵌頓痔的關(guān)鍵是及時(shí)使脫出的痔核回納入肛門，盡快解除其嵌頓狀態(tài)，重點(diǎn)是消除疼痛、腫脹、出血、壞死等癥狀而不求根治。具體為采用手法復(fù)位，并以肛腸Ⅰ號(hào)方外洗。方以蒲公英、苦參、五倍子為君。蒲公英味苦、甘，寒，歸肝、胃經(jīng)，長(zhǎng)于清熱解毒，消癰散結(jié)，利濕通淋?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》謂其“解食毒，散滯氣，化熱毒，消惡瘡結(jié)核疔腫”?？鄥⑽犊啵院?，歸心、肝、胃、大腸、膀胱經(jīng)，長(zhǎng)于清熱燥濕，殺蟲利尿。《本草綱目》言其“治腸風(fēng)瀉血，并熱痢”。五倍子外用解毒、消腫、收濕、斂瘡止血。《本草綱目》認(rèn)為五倍子“其味酸咸，能斂肺止血，化痰，止渴，收汗；其氣寒，能散熱毒瘡腫；其性收，能除泄痢濕爛”。《本草經(jīng)疏》云“五倍子，皆從外治，取其苦能殺蟲，酸平能斂浮熱，性燥能主風(fēng)濕、瘡癢膿水。五痔下血者，大腸積熱也。大腸與肺為表里，肺得斂肅，則大腸亦自清寧也”。三者相和，加強(qiáng)清熱涼血、活血破瘀、收濕止痛之功。赤芍味苦，微寒，歸肝經(jīng)，善于清熱涼血、清肝經(jīng)風(fēng)熱，亦有活血化瘀止痛之功，《本草從新》記載“赤芍，能散血中之滯”。黃柏、蒼術(shù)取意《丹溪心法》二妙丸，清熱燥濕，消腫止痛。黃柏味苦，性寒，清熱燥濕，為清下焦?jié)駸嵋?，同時(shí)亦能瀉火解毒，除骨蒸，使下焦腎火得以退瀉；蒼術(shù)性溫，味辛略苦，長(zhǎng)于燥濕健脾，兼有祛風(fēng)散寒、明目之功，防風(fēng)擅發(fā)表，散風(fēng)，勝濕，故本方中以蒼術(shù)、黃柏、赤芍、防風(fēng)燥濕清熱、活血化瘀止痛為臣。地榆味苦性寒，能涼血止血而泄血中之熱，又消腫瀉火解毒，味酸澀能斂瘡，為肛腸疾病常用藥物，《本草綱目》云“地榆，除下焦熱，治大小便血證”；側(cè)柏葉涼血止血；芒硝瀉下、軟堅(jiān)、清熱，外用消腫止痛，?；ń吠庥脷⑾x、燥濕、止癢。四藥共為佐藥，同用加強(qiáng)清涼血止血作用。甘草為使，調(diào)和諸藥。綜觀全方，以寒為主，切中病機(jī)，共奏清熱涼血，活血化瘀，消腫止痛之功。

中醫(yī)外洗法歷史悠久，通過中藥制劑的坐浴熏洗，使肛門局部得到中藥藥性與藥液溫?zé)釤崃Φ闹苯幼饔?，可使肛門周圍氣血經(jīng)絡(luò)得以暢通，同時(shí)加速血液循環(huán)，提高肛門周圍局部組織的抗病能力，能明顯地減輕肛緣水腫、肛門疼痛，便血等癥狀，最終達(dá)到使嵌頓痔核萎縮，促進(jìn)肛門組織修復(fù)，恢復(fù)肛墊功能的功能。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：地榆有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌銅綠假單胞菌、福氏痢疾桿菌、枯草桿菌、傷寒桿菌、志賀痢疾桿菌等細(xì)菌均有強(qiáng)大的抗菌效能［10]，側(cè)柏葉有止血消炎作用，對(duì)四聯(lián)球菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣桿菌、大腸桿菌等細(xì)菌都有抑制作用［11]。側(cè)柏葉中槲皮苷是其止血的有效成分之一［12]。側(cè)柏葉可以抑制血小板聚集和凝血功能，對(duì)血栓形成有抑制作用［13]；蒼術(shù)亦有抗菌作用，此外可使毛細(xì)血管的通透性降低，組織液滲出減少，從而達(dá)到消炎退腫的作用［14-15]。黃柏味苦性寒，藥理研究其所含小檗堿等生物堿，對(duì)金葡球菌、大腸桿菌等均有抗炎、殺菌的作用［16]。此外，蒼術(shù)、黃柏為中醫(yī)經(jīng)典方二妙丸組成，經(jīng)現(xiàn)代藥理證實(shí)具有修復(fù)黏膜破損，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。

本研究結(jié)果提示，治療組痔核脫出、肛門疼痛、肛門腫脹、腫脹、血栓形成、壞死壞死等諸多癥狀體征均明顯改善，且優(yōu)于對(duì)照組。本法適用于急性環(huán)狀或局部嵌頓痔急性發(fā)作的患者，對(duì)于嵌頓時(shí)間較短、癥狀較輕者療效更為滿意。

手法復(fù)位聯(lián)合肛腸Ⅰ號(hào)方外洗對(duì)嵌頓痔 （氣滯血瘀證）有良好的治療效果，能及時(shí)緩解患者的痛苦，且無明顯不良反應(yīng)，適用于嵌頓痔急性發(fā)作患者。

［1]張東銘.痔?。跰].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：91-94.

［2]Eu KW，Seow-Choen F，Goh HS.Comparison of emergency and electivehaemorrhoide-ctomy［J].Br JSurg，1994，81（2）：308-310.

［3]張旗，周峰，張永安，等.手法復(fù)位聯(lián)合涼血散瘀湯內(nèi)服外洗治療嵌頓痔 60 例［J].上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（8）：59-61.

［4]張旗，王明華，張永安，等.手法復(fù)位聯(lián)合涼血散瘀湯內(nèi)服外洗治療嵌頓痔的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究［J].上海中醫(yī)藥雜志，2015，49（11）：57-61.

［5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）［J].中國(guó)胃腸外科雜志，2006，9（5）：461.

［6]儲(chǔ)鶯，顧永紅，張薇.嵌頓痔中醫(yī)護(hù)理［J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（9）：1977-1978.

［7]張平，李詠，鐘瑜，等.地奧司明片治療痔類疾病急性發(fā)作的臨床療效觀察［J].中國(guó)肛腸病雜志，2008，28（8）：40-42.

［8]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （試行）［M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：285-289.

［9]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M].南京：南京大學(xué)出版社，1995：130.

［10]黃雪芳，彭宣憲，傅文紅.甘草或冰片與虎杖和地榆配伍對(duì)其抑菌能力的影響［J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，16（2）：92-96.

［11]王放銀，趙良忠，段林東，等.老鸛草鞣質(zhì)的提取及其抑菌效果研究［J].邵陽(yáng)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，1（3）：103.

［12]吳懷恩，甄漢深，韋志英，等.側(cè)柏葉不同炮制品中槲皮苷與槲皮素的含量測(cè)定［J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2009，20（2）：354.

［13]陳學(xué)松，張濤.側(cè)柏葉不同炮制品中槲皮苷含量的比較［J].中國(guó)中藥雜志，2006，31（10）：847.

［14]趙子劍，肖勝男，趙永新，等.蒼術(shù)藥理作用的文獻(xiàn)再評(píng)價(jià)［J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31（7）：607-608.

［15]于麗華，楊月嫦，李西林，等.不同蒼術(shù)劑型抑菌作用的實(shí)驗(yàn)研究［J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18（10）：2468-2469.

［16]侯小濤，戴航，周江煜.黃柏的藥理研究進(jìn)展［J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18（2）：498-500.