王 磊 那繼文 董曉紅 孫 丹 姚 壯 彭玉勃 黃敬文△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院附屬醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154000）

放射性腸炎（RE）是腹腔和盆腔惡性腫瘤接受放射治療后的一種并發(fā)癥，其臨床以腹痛、腹瀉、鮮血便或者膿血便為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至可以引起腸腔狹窄、腸梗阻或腸瘺等，嚴(yán)重影響著腫瘤患者后期的生活質(zhì)量［1]。隨著近年來(lái)惡性腫瘤發(fā)病的急增，放射性腸炎發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，有調(diào)查研究顯示，約5%～17%的放療患者可以出現(xiàn)本?。?]。目前西醫(yī)治療本病多采腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、腸黏膜保護(hù)劑（谷氨酰胺、蒙脫石散等）、生長(zhǎng)抑素、高壓氧及腸道微生物治療，然而療效并不十分理想。中醫(yī)藥不僅能夠有效地減少放療的不良反應(yīng)，還能夠顯著得改善RE的臨床癥狀及腸道黏膜損傷，已被越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中［3]。筆者通過(guò)運(yùn)用中藥保留灌腸治療急性放射性腸炎（ARE），取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腫瘤放射治療學(xué)》［4]中ARE相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5]中濕熱蘊(yùn)結(jié)證泄瀉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARE西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及泄瀉濕熱蘊(yùn)結(jié)證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；病變部位位于結(jié)腸和直腸者；急性放射損傷判定為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；年齡30～75歲；屬于急性期，病程＜2個(gè)月，且預(yù)計(jì)生存＞6個(gè)月；簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合ARE西醫(yī)診斷或中醫(yī)濕熱蘊(yùn)結(jié)證型者；合并存在潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、缺血性腸炎或結(jié)核性腸炎等；直腸或結(jié)腸術(shù)后腹壁造瘺的患者；RTOG急性放射損傷分級(jí)屬于Ⅳ級(jí)者；不愿接受結(jié)腸本研究方案者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年3月筆者所在醫(yī)院內(nèi)科病房就診的ARE患者70例，按照就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各35例。對(duì)照組男性14例，女性21例；年齡37～68歲，平均（51.54±7.31）歲；病程 4～23 d，平均（14.26±5.14） d；直腸癌8例，結(jié)腸癌6例，卵巢癌9例，宮頸癌7例，前列腺癌5例；RTOG急性放射損傷分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)7例。治療組男性16例，女性19例，年齡 33～74 歲；平均（52.80±9.14）歲；病程 5～30 d，平均（16.09±5.42）d；直腸癌 10例，結(jié)腸癌 7例，卵巢癌 8例，宮頸癌6例，前列腺癌4例；RTOG急性放射損傷分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)6例。兩組年齡、病程及病情等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組給予谷氨酰胺顆粒 （安凱舒，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020054，2.5 g/袋）口服治療，每次7.5 g，每日3次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中藥保留灌腸的護(hù)理方法。二白灌腸液（方由白頭翁20 g，白及 10 g，地榆炭10 g，大黃炭10 g，槐花 10 g，三七 5 g，血竭 5 g，生甘草 10 g 組成），由筆者所在醫(yī)院中藥制劑室統(tǒng)一熬制，每次200mL，日1次保留灌腸。具體操作方法如下：備齊灌腸用品，向患者介紹灌腸流程，關(guān)閉門窗并以屏風(fēng)遮擋，充分維護(hù)患者自尊，避免暴露并預(yù)防著涼；囑患者灌腸前排空糞便，鋪設(shè)治療巾，將褲子退至膝蓋以下，將臀移至床沿并選擇合適的體位；將導(dǎo)管的一頭涂以適量的石蠟油后插入肛門內(nèi)25 cm，將38～40℃的藥液在30min內(nèi)灌完；灌腸結(jié)束后拔出導(dǎo)管，擦凈肛門周圍的藥液及石蠟油，囑患者左側(cè)臥位，墊高臀部5～10 cm，并以衛(wèi)生紙按揉肛門。每日灌腸1次，灌腸后靜臥2 h。兩組療程均為2周，治療過(guò)程中給予腸病飲食宣教，禁食辛辣刺激的食物，以清淡、易消化，少渣食物為主，根據(jù)腹瀉嚴(yán)重程度及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于出血量大者給予止血藥物治療，對(duì)于重度貧血的患者給予輸血治療。

1.4 觀察指標(biāo) 1）分別觀察兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀的變化，根據(jù)主癥（腹瀉，腹痛腹脹）的無(wú)、輕、中、重分別記以 0、2、4、6 分，次癥（黏液血便，里急后重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)）的有、無(wú)，分別記以 0、1 分。2）卡氏功能評(píng)分（KPS）：采用卡氏功能評(píng)分量表［6]，分別評(píng)價(jià)兩組患者治療前后KPS評(píng)分的改變。KPS功能評(píng)分根據(jù)病人體力的情況，分為11個(gè)級(jí)別，0分是死亡，100分是正常。3）臨床癥狀積分：分別觀察兩組患者治療前后臨床癥狀的變化，根據(jù)放射性腸炎癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7]，根據(jù)腹痛、便血、排便異常感、大便性狀及頻率4個(gè)方面的無(wú)、偶爾、經(jīng)常和持續(xù)，分別記以 0、1、2、3 分。 4）CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞含量的測(cè)定：分別于治療前后采集兩組患者的空腹靜脈血2 mL，加入抗凝管中。采用流式細(xì)胞儀檢查兩組患者血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群的比例，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：臨床癥狀及陽(yáng)性體征基本消失，中醫(yī)癥狀積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，中醫(yī)癥狀積分減少≥70%，＜95%。有效：臨床癥狀及體征較前改善，但仍存在腹瀉、腹痛、血便的感覺，中醫(yī)癥狀積分減少≥30%，＜70%。無(wú)效：臨床癥狀及體征未見明顯改善，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，其中等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組KPS評(píng)分及臨床癥狀積分的比較 見表2。兩組治療后KPS評(píng)分與本組治療前比較均增高（均P＜0.01），且治療后治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。兩組治療后臨床癥狀積分與本組治療前比較均降低（P＜0.01），且治療后治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后KPS評(píng)分及臨床癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后KPS評(píng)分及臨床癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 時(shí) 間 KPS評(píng)分 臨床癥狀積分治療組 治療前 64.00±8.47 8.40±1.54（n＝35） 治療后 78.29±8.57**△△ 3.03±1.04**△△對(duì)照組 治療前 64.57±10.10 7.77±1.63（n＝35） 治療后 68.00±9.64** 4.51±1.44**

2.3 兩組CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞含量的比較

見表3。兩組治療后CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞的比例及CD4+/CD8+的比值與本組治療前比較均增高，CD8+T淋巴細(xì)胞的比例降低 （均P＜0.01），且治療組治療后CD3+淋巴細(xì)胞、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+的比值改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01或P＜0.05）。

表 3 兩組治療前后 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞比較（±s）

表 3 兩組治療前后 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞比較（±s）

組 別 時(shí) 間CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+治療組 治療前（n＝35）治療后對(duì)照組 治療前53.38±8.85 31.95±5.92 21.11±5.04 1.61±0.52 66.76±9.24**△△ 43.40±7.13**△△ 14.34±3.79**△△ 3.59±2.83**△△53.69±9.96 30.18±5.26 20.63±4.25 1.52±0.43（n＝35） 治療后60.52±9.91** 38.72±9.09** 17.02±5.13** 2.53±1.11**

3 討 論

放射治療是利用放射線局部治療腫瘤的一種方法，作為惡性腫瘤治療的重要手段之一，能夠有效抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)及擴(kuò)散，已被廣泛運(yùn)用于臨床治療當(dāng)中。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，約70%的惡性腫瘤在治療過(guò)程中需要接受放射治療，而高達(dá)40%的患者能夠達(dá)到根治，僅次于手術(shù)的治療率［8]。RE不僅降低患者對(duì)放療的耐受性，而且嚴(yán)重影響到患者的生活及工作質(zhì)量，甚至預(yù)后［9]。雖然放療的療效顯著，但放射線一方面可造成腸道黏膜隱窩有絲分裂細(xì)胞的死亡和急性炎癥，另一方面還能引起免疫屏障、機(jī)械屏障、生物化學(xué)屏障的損傷，從而造成腸上皮細(xì)胞的破壞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡、腸道菌群的紊亂和炎性因子的過(guò)度表達(dá)，最終引起腸道黏膜的潰瘍、腸腔的狹窄，甚至穿孔或者形成瘺管［10-11]。

目前臨床上治療本病多采用解痙止痛、收斂止血、抗炎等對(duì)癥治療，但總體療效欠佳。谷氨酰胺是一類五碳氨基酸，約占人體游離氨基酸的60%，作為腸道黏膜細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠促進(jìn)腸道黏膜葡萄糖胺和乙糖胺的合成，修復(fù)腸道黏膜的損傷［12]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺一方面能夠有效地保護(hù)腸道黏膜的屏障功能和防止細(xì)菌移位，另一方面能夠通過(guò)增加放射性損傷大鼠小腸組織纖維連接蛋白的含量，加速小腸上皮細(xì)胞的增殖分裂和DNA的合成，從而促進(jìn)受損黏膜的修復(fù)［13-15]。孟繼明等研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺能夠明顯減少RE的發(fā)生率，對(duì)RE具有顯著的預(yù)防作用［16]。

ARE屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”“便血”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線屬于火熱毒邪，火毒內(nèi)中，入于血分，迫血妄行，故可見便血，邪熱挾腸道濕濁之邪，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下迫大腸，故可見膿便、里急后重、腹瀉，故本病急性期以“火、毒、濕、熱”為主要病機(jī)。二白灌腸液為臨床經(jīng)驗(yàn)方，方中白頭翁味苦性寒，歸胃、大腸經(jīng)，清熱解毒、涼血止痢，能入陽(yáng)明血分，為君藥。白及化瘀止血、斂瘡生肌，地榆炭、大黃炭涼血止血、解毒斂瘡，槐花清肝瀉火、涼血止血，以上四藥共為臣藥。三七散瘀止血、消腫止痛，善治一切出血之證，且止血不留瘀，血竭活血止痛，散瘀生新，俱為佐藥。生甘草清熱解毒、補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥，用之為使藥。全方共奏清熱解毒、涼血止血之功。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，白頭翁可以上調(diào)腸組織中IL-10及腸上皮細(xì)胞緊密連接蛋白的表達(dá)，改善腸道微生態(tài)，能夠明顯保護(hù)結(jié)腸炎大鼠的腸道黏膜屏障［17]。此外，李楠等研究發(fā)現(xiàn)，血竭能夠糾正燙傷大鼠的免疫功能，改善腸黏膜的應(yīng)激性損傷和通透性，促進(jìn)組織的修復(fù)［18]。

本研究結(jié)果表明，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，且治療組治療后KPS評(píng)分增高，臨床癥狀積分降低，說(shuō)明中藥保留灌腸聯(lián)合常規(guī)治療不僅能夠顯著改善ARE患者臨床癥狀，還能顯著提高腫瘤患者生存質(zhì)量。T淋巴細(xì)胞作為機(jī)體重要的細(xì)胞免疫因子，能夠通過(guò)各異的T淋巴細(xì)胞亞群發(fā)揮其免疫調(diào)控作用。研究證實(shí)，惡性腫瘤患者常存在免疫功能異常，使得體CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群的含量及CD4+/CD8+的比值出現(xiàn)紊亂［19]。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組 CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞的含量及CD4+/CD8+的比值升高，CD8+T淋巴細(xì)胞的含量降低，且優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中藥保留灌腸聯(lián)合常規(guī)治療能夠改善ARE患者免疫功能。此外，對(duì)于ARE的中醫(yī)護(hù)理過(guò)程中，要充分維護(hù)患者的自尊，介紹中藥保留灌腸在腸道疾病治療中的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)選擇適當(dāng)?shù)捏w位和控制適宜的藥液溫度能夠更好地減少灌腸的排便反射，增加保留灌腸的時(shí)間，促進(jìn)藥液的吸收。

綜上所述，中藥保留灌腸能夠明顯改善ARE的臨床癥狀，改善腫瘤患者生存質(zhì)量與免疫功能，療效顯著。

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