張延斌 仉建國邱貴興 王以朋 沈建雄 翁習(xí)生

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

關(guān)于先天性脊柱側(cè)凸（congenital scoliosis,CS）自然發(fā)展史的研究較多[1,2]，半椎體是其最常見的原因。當半椎體位于胸腰椎或腰椎時，可造成明顯的畸形[3]。單純腰段完全分節(jié)的半椎體可導(dǎo)致畸形以每年1.7°的速度進展。如果是未完全分節(jié)的半椎體進展速度是每年1°[4]。最終脊柱為了維持軀干平衡而出現(xiàn)代償彎。手術(shù)治療的目的是矯正畸形，并盡可能減少融合節(jié)段[5]。早期半椎體切除可有效避免結(jié)構(gòu)性代償彎的出現(xiàn)。自從Royle首次報道以來,半椎體切除聯(lián)合短節(jié)段融合已成為由半椎體引起的早發(fā)性脊柱側(cè)凸的主流術(shù)式。

國內(nèi)外關(guān)于半椎體切除的報道[6-10]相對較多。但大多數(shù)研究[7,9,10]集中在局部矯正率、手術(shù)方法或手術(shù)入路，很少有研究注意到骶骨形態(tài)對脊柱矯形手術(shù)的影響。

目前，骶骨傾斜（sacral slanting,SS）在CS中尚無報道。本研究的目的是探討早發(fā)性先天性脊柱側(cè)凸患兒中SS的定義、病因及手術(shù)策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析于2004年7月到2014年12月在我院行半椎體切除聯(lián)合短節(jié)段融合手術(shù)的先天性脊柱側(cè)凸患兒的相關(guān)資料。入選標準:①年齡＜10歲；②半椎體位于腰段；③隨訪＞24個月；④具有完善的影像學(xué)資料和病歷。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后患者俯臥于體位墊上，標準背部正中切口。骨膜下暴露后方結(jié)構(gòu)，小心置入椎弓根螺釘，常規(guī)方法切除半椎體,若截骨間隙無法通過加壓閉合，則置入填充自體骨的鈦籠。對于伴有嚴重SS的患兒，取合適大小的鈦籠置入截骨間隙，并偏向凸側(cè),適當加壓后臨時鎖緊。術(shù)中透視后調(diào)整近端融合椎上終板，使之與雙側(cè)髂嵴最高點連線平行，盡量保持水平位。殘留節(jié)段側(cè)凸Cobb角應(yīng)該接近于SS的角度。典型病例見圖1。最后鎖緊螺母，行后外側(cè)融合。術(shù)中均行運動誘發(fā)電位檢測。

1.3 影像學(xué)評估

在術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時均拍攝站立位脊柱全長相和側(cè)方彎曲相。所有患兒術(shù)前均行計算機斷層掃描（computed tomography,CT）和三維（three-dimensional,3D）重建，評估半椎體分節(jié)情況，及骶骨的傾斜程度。

冠狀及矢狀面參數(shù)的測量參照Bollini[7]描述的方法。節(jié)段側(cè)凸指的是與半椎體相鄰的兩椎體間的Cobb角,而腰段側(cè)凸則是腰段最大的Cobb角。頭側(cè)代償彎測量頭側(cè)脊柱節(jié)段最大的Cobb角。軀干偏移（trunk shift,TS）指C7的鉛垂線和S1上終板中點間的水平距離，用以反映冠狀面平衡。此外，近端融合椎偏距（upper instrumented vertebra translation,UⅠVT）和遠端融合椎偏距（lower instrumented vertebra translation,LⅠVT）分別指的是融合椎中點距離骶骨中垂線（central sacral vertical line,CSVL）的水平距離。UⅠVT變化和LⅠVT變化計算方法為：術(shù)前值-術(shù)后值。骶骨傾斜角（sacral slanted angle,SSA）是指雙側(cè)髂嵴最高點的連線和骶1上終板的夾角。若此角度＞5°則定義為SS，若＞10°則是嚴重SS。術(shù)后近端融合椎-骨盆角（upper instrumented vertebra-pelvis angle,UPA）指近端融合椎上終板和雙側(cè)髂嵴最高點連線的夾角（圖2）。脊柱矢狀面Cobb角測量包括：①胸后凸（T5~T12）；②胸腰交界（T10~L2）；③腰前凸（L1~S1）。節(jié)段后凸是指與半椎體相鄰的兩個椎體間的后凸Cobb角。矢狀面平衡為側(cè)位片上骶骨后上緣與C7鉛垂線的水平距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗。Pearson相關(guān)分析兩個連續(xù)變量之間的相關(guān)性。多元線性回歸分析各因素對TS的影響。以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入42例患兒，其中，男17例，女25例，均為腰段半椎體，年齡2~9歲，平均（4.0±2.0）歲，隨訪24~132個月，平均（51.7±30.7）個月。共切除49個半椎體。

2.2 術(shù)前、術(shù)后即刻與末次隨訪時相關(guān)參數(shù)比較

與術(shù)前比較，末次隨訪時腰彎Cobb角、節(jié)段Cobb角、頭側(cè)代償彎Cobb角、SSA、LⅠVT、UⅠVT、腰前凸及節(jié)段性后凸均有改善（P＜0.05，表1）。

2.3 SS發(fā)生情況

術(shù)前有26個患兒伴有明顯SS，發(fā)生率為61.9%。在19例半椎體位于L3及以下的患兒中，14例伴有明顯SS。在23例半椎體位于L3以上患兒中，8例伴有SS。半椎體位于L3及以下的患兒中SS的發(fā)生率明顯高于半椎體位于L3以上的患兒（P=0.012）。11例患兒伴有嚴重SS，發(fā)生率為26.2%。

圖1 患兒，女，3歲

2.4 TS與各指標的相關(guān)性分析

以TS為因變量，腰彎Cobb角、頭側(cè)代償彎Cobb角、SSA、術(shù)后UPA、LⅠVT、UⅠVT為自變量，行Pearson相關(guān)分析顯示，術(shù)后UⅠVT與術(shù)后TS呈正相關(guān)，術(shù)后腰彎Cobb角、術(shù)后頭側(cè)代償彎Cobb角、術(shù)后UPA與末次隨訪時TS呈正相關(guān)，腰彎Cobb角矯形率、術(shù)前LⅠVT、LⅠVT變化、術(shù)前UⅠVT及UⅠVT變化與末次隨訪時TS呈負相關(guān)（表2）。

2.5 多元線性回歸分析影響TS的影響因素

多元線性回歸分析顯示，術(shù)后UⅠVT是術(shù)后TS的影響因素，LⅠVT變化是末次隨訪時TS的影響因素（表3）。

圖2 骶骨傾斜角與近端融合椎-骨盆角的測量

2.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究1例患兒出現(xiàn)傷口愈合不良，3例患兒發(fā)生椎弓根螺釘移位，其中，傷口愈合不良患兒行傷口清創(chuàng)后愈合；3例椎弓根螺釘移位患兒，1例行翻修手術(shù)取出螺釘并延長固定節(jié)段，2例嚴格佩戴支具給予觀察，并于1年后取出內(nèi)固定；沒有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

半椎體切除聯(lián)合短節(jié)段融合治療早發(fā)性先天性脊柱側(cè)凸的報道[6-10]相對較多，但其主要研究局部矯形率、手術(shù)方法或手術(shù)入路等的不同[7,9,10]，很少有學(xué)者注意到骶骨形態(tài)對脊柱矯形手術(shù)的影響。骶骨作為整個脊柱的基座，對整個脊柱平衡的維持十分重要。

目前尚無關(guān)于先天性脊柱側(cè)凸骶骨傾斜的相關(guān)報道。在1篇關(guān)于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的研究[11]中，作者將水平線與骶骨上終板的夾角作為SSA，將診斷標準分別設(shè)定為 5°、4°、3°時，其發(fā)生率分別為19.5%、29.6%、40.6%。本研究中，SS的測量方法更加合理，排除了雙下肢不等長、患者的姿勢和骨盆傾斜（主要發(fā)生在由腦癱導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸中[12,13]）等影響。根據(jù)經(jīng)驗，臨床測量中很難區(qū)分5°、4°、3°。潛在的測量誤差是無法避免的，一般在5°左右。臨床上通常認為＞5°的變化才具有臨床意義，所以將SS定義為＞5°。本研究中，術(shù)前有26個患兒伴有明顯SS，其發(fā)生率為61.9%。SS在先天性脊柱側(cè)凸中的發(fā)生率遠高于其在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者中的發(fā)生率。同時發(fā)現(xiàn)，SS通常是伴隨著L3及以下半椎體而發(fā)生。

表1 術(shù)前、術(shù)后即刻與末次隨訪時各參數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

參數(shù)腰彎Cobb角（°）腰彎矯形率（%）節(jié)段Cobb角（°）頭側(cè)代償彎Cobb角（°）SSA（°）術(shù)后UPA（°）LⅠVT（mm）UⅠVT（mm）TS（mm）腰前凸（°）節(jié)段性后凸（°）胸腰交界（°）胸后凸（°）矢狀面平衡（mm）術(shù)前38.0±11.7-34.8±9.6 15.6±9.4 7.2±5.7-12.1±9.3 16.3±10.6 15.4±13.9 34.4±17.0-9.0±12.5 5.4±11.0 14.8±8.8 28.3±21.8術(shù)后即刻6.1±8.1 85.0±15.0 4.7±6.0 4.3±6.2 5.1±4.1 3.9±3.5 4.3±4.1 7.6±6.9 16.8±12.6 35.6±10.9 7.5±7.6 5.0±6.0 16.8±6.1 36.0±22.6末次隨訪10.4±11.4*74.6±22.0 8.7±8.5*6.8±6.1*4.5±4.7*-5.4±6.5*7.9±8.4*12.1±10.3 42.0±13.4*8.7±11.3*5.7±9.1 28.3±21.9 31.7±21.0 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.052 0.018＜0.001 0.825 0.12 0.17

表2 Pearson相關(guān)分析TS與各指標的相關(guān)性

表3 多元線性回歸分析TS的影響因素

SS在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者中可能是由于骶骨旋轉(zhuǎn)、脊柱側(cè)凸的代償、雙下肢不等長或先天性畸形導(dǎo)致[11]。早發(fā)性脊柱側(cè)凸患兒側(cè)彎角度通常不大，旋轉(zhuǎn)不明顯。本研究采用的測量方法也排除了雙下肢不等長對SS的影響。并且先天性脊柱側(cè)凸患兒常伴有其他骨骼畸形，所以先天性畸形可能是SS的主要病因。

對于伴有嚴重SS的患者，單純切除半椎體后閉合截骨間隙，雖然能達到節(jié)段最大的矯形率，但是SS可能引起術(shù)后近端融合椎上終板的明顯傾斜。這會導(dǎo)致近端脊柱偏移，冠狀面失衡。脊柱為維持自身平衡，近端代償彎出現(xiàn)。所以半椎體切除后，應(yīng)通過不對稱性鈦籠置入來獲得有限矯形，使近端融合椎上終板保持水平，為近端脊柱提供一個水平基座，避免術(shù)后脊柱偏移，冠狀面失衡。同時還可以避免長節(jié)段固定至骨盆，保留了融合節(jié)段遠端椎間盤的活動性，最大程度地保留了腰椎的功能。根據(jù)我們的經(jīng)驗，有限矯形時，通過術(shù)中透視盡量使節(jié)段性側(cè)凸殘留的角度與骶骨傾斜的角度相等，盡可能的減小UPA，以保證近端融合椎上終板的水平位置。UⅠVT與術(shù)后TS呈明顯正相關(guān)。從臨床角度分析，UⅠVT越小，近端融合椎越靠近脊柱中線，這為脊柱近端未融合節(jié)段提供了一個更加正中的基座,同樣也有利于冠狀面的平衡。

因此，對于早發(fā)性先天性脊柱側(cè)凸患兒，尤其是伴有L3及以下半椎體的患兒，應(yīng)注意SS對矯形手術(shù)的影響。對于＜10°的SS，因為傾斜較輕而無需特殊處理。對于＞10°的SS,鈦籠的不對稱置入可以獲得有限矯正，以減少術(shù)后UⅠVT、UPA，以獲得滿意的冠狀面矯形效果。

此外，由于幼兒骨質(zhì)強度差、螺釘置入技術(shù)要求高等因素，內(nèi)固定拔出或者移位等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較成人增高。前方鈦籠結(jié)構(gòu)性支撐可以減低內(nèi)固定的應(yīng)力，提高術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定失敗的發(fā)生。同時，前方鈦籠支撐可以有效的改善由后外側(cè)半椎體引起的局部后凸畸形，重建腰前凸，恢復(fù)脊柱正常矢狀面序列。

綜上所述，早發(fā)性先天性脊柱側(cè)凸中SS發(fā)生率較高，應(yīng)引起脊柱外科醫(yī)師的關(guān)注。其病因可能是先天性畸形。治療嚴重SS的有效策略是節(jié)段性的有限矯形，并盡可能將近端融合椎置于水平中立位。

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