郭振中王孟飛王昕姚毅牛志強

（1.冀中能源峰峰集團總醫(yī)院骨六科，河北邯鄲056200；2.磁縣腫瘤醫(yī)院骨科，河北邯鄲056500）

髕骨脫位往往是在膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良基礎(chǔ)上發(fā)生或是外傷性脫位未及時處理的后果。也可出現(xiàn)在髕骨對線完全正常的患者中，髕骨脫位是由直接暴力造成的。復(fù)發(fā)性髕骨脫位在兒童和青少年中常見，女性發(fā)病率高于男性[1]。髕骨脫位的常見原因有解剖性或者生理性股四頭肌角（Q角）增大、髕骨外側(cè)支持帶攣縮、內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）撕裂或者松弛等[2]。目前對該疾病的診療存在較多爭議，但多數(shù)主張手術(shù)治療。手術(shù)治療包括髕骨近側(cè)調(diào)整、外側(cè)支持帶松解、遠側(cè)調(diào)整、MPFL重建、脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移及聯(lián)合手術(shù)等[3-5]。隨著對MPFL解剖及生物力學(xué)研究的不斷深入，MPFL重建得到越來越多的重視[3,4]。MPFL重建能夠達到較好的臨床效果，但并不能糾正骨性結(jié)構(gòu)異常，當伴有髕股關(guān)節(jié)骨性異常時，須聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)。2011年5月至2015年5月，我院采用關(guān)節(jié)鏡輔助下髕外側(cè)支持帶松解、髕骨雙半隧道解剖重建MFPL聯(lián)合Fulkerson截骨治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者21例，男9例，女12例；年齡15～38歲，平均（23.2±4.5）歲。

納入標準：①脛骨近端及股骨遠端骨骺板均已閉合；②髕骨脫位＞2次；③脛骨結(jié)節(jié)-滑車間距（TTTG值）＞20 mm；④髕骨內(nèi)移度＜Ⅰ度，髕骨外推恐懼試驗陽性；⑤股骨外髁無發(fā)育不良。

排除標準：①髕骨高位或髕骨低位；②膝關(guān)節(jié)前/后交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷；③既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；④OuterbridgeⅣ級以上關(guān)節(jié)軟骨損傷或骨壞死、感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病；⑤全身韌帶松弛癥；⑥骨骺未閉，髕股關(guān)節(jié)炎，髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征；⑦股骨滑車發(fā)育不良者；⑧其他的無法耐受麻醉手術(shù)的絕對禁忌情況。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成，采用腰麻或硬膜外麻醉，取仰臥位，氣囊止血帶止血，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路。觀察膝關(guān)節(jié)屈伸過程中髕股關(guān)節(jié)吻合度、關(guān)節(jié)軟骨面損傷及支持帶張力情況（圖1），同時處理伴隨的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，例如軟骨修整，半月板切除、修復(fù)，游離體取出等。若探查髕外側(cè)支持帶較緊，予以松解。具體步驟：選取距離病患髕骨外部1 cm的位置，沿髕骨外緣約1 cm向關(guān)節(jié)近端走行，分別置鏡及刨刀，刨除多余脂肪等軟組織，顯露髕外側(cè)支持帶，籃鉗、射頻縱向切斷髕外側(cè)支持帶，射頻止血。松解范圍從髕骨下極至髕骨上極，松解程度以髕骨可超過滑車中線呈輕度內(nèi)傾為宜，關(guān)節(jié)腔徹底沖洗后，再次鏡下評估膝關(guān)節(jié)屈伸過程中髕骨運行軌跡。

于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣做一長約3 cm縱行手術(shù)切口，皮下分離顯露整個脛骨結(jié)節(jié)及遠端3 cm長脛骨嵴，剝離肌肉以顯露脛骨外側(cè)面。從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣向脛骨外側(cè)面做一斜行截骨面，截骨面與冠狀面呈45°，截骨塊大小約3 cm×1 cm×0.5 cm，經(jīng)過術(shù)前測量將骨塊沿截骨面向內(nèi)上方移動1.5 cm，2枚克氏針臨時固定，恢復(fù)正常Q角（圖2）。用取腱器游離半腱肌肌腱，修整后測量其直徑，將肌腱折疊成兩股，返折端編織縫合3 cm，兩游離端編織縫合，尾端留取長度≥10 cm不可吸收縫合線作為牽引線。髕骨內(nèi)側(cè)上方作縱形切口3～5 cm顯露髕骨內(nèi)側(cè)，以髕骨內(nèi)緣中點處為MPFL下直束髕骨止點，中上1/3處為上斜束止點，分別垂直髕骨縱軸打入2 mm導(dǎo)針，穿出對側(cè)骨皮質(zhì)，使用4 mm空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔制作髕骨雙半隧道，深度約2.5 cm。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作3～4 cm縱行切口顯露股骨內(nèi)上髁及內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，MPFL的股骨止點定位于股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)連線的中點，于MP-FL股骨止點處由內(nèi)向外打入克氏針，其方向指向股骨外髁，使用7 mm空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔制作股骨骨道，深度3～4 cm，注意不要穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。將游離的半腱肌肌腱返折端導(dǎo)入股骨隧道，擠壓螺釘固定。MPFL下直束與上斜束在保持張力相同情況下分別初步固定于髕骨雙半隧道。將髕骨以屈膝60°位時固定于股骨滑車中心。根據(jù)重建韌帶張力、髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系及髕骨運動軌跡調(diào)整張力及脛骨結(jié)節(jié)位置，2枚螺釘固定脛骨結(jié)節(jié)（圖3）。通過手法和關(guān)節(jié)鏡檢測，調(diào)整下直束與上斜束張力適合，將尾端留取的兩束牽引線于髕骨外側(cè)緣打結(jié)固定，下直束與上斜束于髕骨半隧道內(nèi)分別以擠壓螺釘固定，將股內(nèi)側(cè)肌斜頭向遠端及外側(cè)牽拉覆蓋髕骨內(nèi)側(cè)部分，并與上斜束及軟組織加強縫合。檢查靜態(tài)及伸屈膝過程中髕骨運動軌跡。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下觀察髕骨脫位情況

圖2 脛骨結(jié)節(jié)Fulkerson截骨示意圖

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后鉸鏈式膝關(guān)節(jié)支具保護6周，不負重。術(shù)后第2天行主動股四頭肌肌力訓(xùn)練，術(shù)后2周漸進性膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，2周內(nèi)活動度為0°～45°，4周達到90°。術(shù)后6周后去除支具，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)日?；顒?，6個月后可參加跑步、羽毛球等非劇烈對抗性體育運動。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月以門診復(fù)查的方式進行隨訪，每次隨訪時記錄有無并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸，手法檢查髕骨穩(wěn)定性，記錄髕骨再脫位率，行髕骨外推恐懼試驗，標準膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、髕骨軸位X線片，CT平掃測量髕股適合角、髕骨傾斜角、外側(cè)髕股角、髕骨外移度、TT-TG值，并以IKDC主觀評分、Kujala評分、Lysholm評分、Tegner活動評分及髕骨Q角進行膝關(guān)節(jié)功能評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Graphpad Prism 6進行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間20～48個月，平均（34.5±2.5）個月。術(shù)后6個月內(nèi)，2例患者出現(xiàn)髕骨外側(cè)疼痛，1例患者出現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)牽拉緊繃感，經(jīng)物理治療及功能鍛煉后癥狀逐漸消失或好轉(zhuǎn)。術(shù)后3～6個月復(fù)查X線片及CT平掃見脛骨結(jié)節(jié)截骨塊骨性愈合。所有患者均無脛骨結(jié)節(jié)截骨不愈合、異物排斥反應(yīng)、感染等并發(fā)癥發(fā)生，至隨訪結(jié)束均未出現(xiàn)髕骨再脫位。

與術(shù)前相比，術(shù)后6個月和術(shù)后12個月髕骨外推恐懼試驗陽性率顯著降低，而IKDC主觀評分、Kujala評分、Lysholm評分、Tegner活動評分顯著增加（P＜0.01，表1）。與術(shù)前相比，術(shù)后6個月和術(shù)后12個月的Q角、髕骨傾斜角、髕骨外移度、TT-TG值顯著減小，但髕股適合角和外側(cè)髕股角顯著增大（P＜0.01，表2）；而上述參數(shù)在術(shù)后6個月和術(shù)后12個月隨訪時無顯著變化（P＞0.05，表2）。說明患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度及運動能力均較術(shù)前有明顯改善。

圖3 患者，男，28歲，入院前髕骨脫位3次病史

表1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評分

表2 手術(shù)前后測量髕骨位置結(jié)果（±s）

表2 手術(shù)前后測量髕骨位置結(jié)果（±s）

注：與術(shù)前比較，☆P＜0.01；與術(shù)后6個月比較，★P＞0.05

TT-TG（mm）23.24±2.82 12.96±2.91☆12.32±3.51☆★時間術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月Q角（°）21.1±4.2 9.7±1.9☆10.3±1.4☆★適合角（°）-26.4±2.3-9.2±4.8☆-10.2±5.6☆★髕骨傾斜角（°）26.2±16.1 9.1±2.4☆9.2±5.3☆★外側(cè)髕骨角（°）-18.8±15.8-7.8±3.9☆-7.1±4.6☆★髕骨外移（mm）13.61±5.64 6.43±4.52☆6.47±4.32☆★

3 討論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位的原因主要為先天性骨骼畸形及周圍軟組織發(fā)育異常，包括解剖性或者生理性Q角增大、髕骨外側(cè)支持帶攣縮、MPFL撕裂或者松弛等[2]。目前沒有統(tǒng)一的治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位方案[6]，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的正常運動軌跡是關(guān)鍵。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位保守治療方案包括肌肉功能訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)固定支具保護以及藥物治療等。在保守治療無效的情況下考慮手術(shù)治療。

外側(cè)支持帶的松解可以改變Q角，使髕股關(guān)節(jié)的適配關(guān)系得到改善。單純髕骨外側(cè)支持帶松解適用于所有髕骨脫位患者，但其在維持髕骨穩(wěn)定性方面只起次要作用；如果髕股關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)情況，單純外側(cè)支持帶松解后髕骨再脫位發(fā)生率高達40%[7,8]。也有學(xué)者認為外側(cè)支持帶松解對治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位不僅無效，而且還會加重髕股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，會導(dǎo)致嚴重的關(guān)節(jié)軟骨破壞和軟骨下骨暴露[9,10]。

隨著對膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的不斷深入研究，目前已經(jīng)證實MFPL是維持髕骨穩(wěn)定的最主要靜力性限制結(jié)構(gòu)，其可提供50%～60%的限制力[11,12]。MPFL損傷見于幾乎所有的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者[13]，94%患者存在MPFL股骨起始部位的撕裂[14]。大量文獻報道MPFL修復(fù)或重建能夠有效地緩解髕股關(guān)節(jié)疼痛癥狀，使髕骨軌跡恢復(fù)正常，避免髕骨再脫位，改善膝關(guān)節(jié)功能，目前已經(jīng)成為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要方法[2,4,15-18]。MPFL的單束或者雙束重建均能夠顯著恢復(fù)髕骨穩(wěn)定性，提高膝關(guān)節(jié)功能，但臨床評價MPFL的雙束重建優(yōu)于單束重建[19]。MPFL雙束重建中，髕骨隧道的制備有貫穿髕骨體部的橫形隧道[20]或貫穿髕骨內(nèi)側(cè)緣的“L”形隧道[21]，但是術(shù)后隨訪均有髕骨體橫行骨折或者髕骨內(nèi)側(cè)骨橋骨折的病例報道[20,21]。本研究中采用改良的雙髕骨半隧道固定方法，避免了擠壓固定、縫合固定對腱骨愈合的影響，增加了腱骨接觸面積，避免損傷髕股關(guān)節(jié)軟骨面，減少髕骨骨量的丟失，避免髕骨骨折的發(fā)生。MPFL雙束解剖重建可以恢復(fù)理想的髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系。然而，MPFL重建只是建立在髕股關(guān)節(jié)正常解剖基礎(chǔ)上，并不能糾正髕股關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)異常，當下肢骨性出現(xiàn)異常時，如TT-TG間距增大等，則需要聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)。

單純骨性結(jié)構(gòu)異常矯正術(shù)也不能完全恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性。Naranja等[22]利用Elmslie-Trillat-Maquet截骨方式治療51例（55側(cè)）復(fù)發(fā)性髕骨脫位，隨訪74.2個月后，84%患者主觀癥狀明顯改善，但仍有6例復(fù)發(fā)。本研究應(yīng)用髕骨半隧道雙束解剖重建MPFL聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)治療21例關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性髕骨脫位，分析術(shù)前、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)指標，髕骨外推恐懼試驗陽性率，結(jié)果顯示相關(guān)指標均較術(shù)前有明顯改善，與正常健康人相仿。患者術(shù)后運動能力較術(shù)前有顯著改善，恢復(fù)情況良好。

本研究采用關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解、髕骨雙半隧道解剖重建MFPL聯(lián)合Fulkerson截骨治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位有顯著優(yōu)勢，術(shù)中骨性隧道位置精確的定位可以獲得MPFL解剖重建，脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移可以重建生理性Q角，最大程度地恢復(fù)了髕骨生物力學(xué)特性。此聯(lián)合術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小，骨性及腱性結(jié)構(gòu)固定牢靠，術(shù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點，且術(shù)后隨訪均無髕骨再脫位發(fā)生，值得在臨床工作中推廣。

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