李樂樂

（清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京 100084）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的進(jìn)步，生態(tài)的環(huán)境的惡化及疾病模式的演變，人民群眾對于健康的需求和關(guān)注日益迫切。健康成為當(dāng)今社會的主流話題，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出的：沒有全民健康，就沒有全面小康。這充分體現(xiàn)了黨中央對于人民健康的高度重視，始終把全國人民的健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。健康的維護(hù)本身就是一個(gè)非常復(fù)雜的問題，既需要符合自然科學(xué)的發(fā)展規(guī)律（自然災(zāi)害、生老病死等），又要符合社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展規(guī)律（環(huán)境、科技變化等）?！敖】抵袊闭窃谶@樣一個(gè)時(shí)代背景下被提出，是站在國家戰(zhàn)略層面統(tǒng)籌解決國民健康和醫(yī)療服務(wù)體制面臨的機(jī)構(gòu)性問題的重大舉措，是新時(shí)期建設(shè)全面小康社會的迫切要求和重大任務(wù)，是走向世界健康強(qiáng)國的有力保障。作為“十三五”時(shí)期的重要戰(zhàn)略之一，黨和政府都高度重視，提出了明確的目標(biāo)。“健康中國”戰(zhàn)略是一項(xiàng)旨在全面提高全民健康水平的國家衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃?！敖】抵袊鴳?zhàn)略”是具有時(shí)代性和科學(xué)性的偉大戰(zhàn)略，是以我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐發(fā)展為基礎(chǔ)，以科學(xué)發(fā)展觀的以人為本為核心指導(dǎo)思想，以實(shí)現(xiàn)全民健康為目標(biāo)的國家戰(zhàn)略[1]。

一、“健康中國”戰(zhàn)略的內(nèi)涵和意義

健康環(huán)境、健康國民、健康覆蓋這三個(gè)方面是“健康中國”健康戰(zhàn)略的基本內(nèi)涵。我國健康中國2030年規(guī)劃中明確指出：健康環(huán)境是實(shí)現(xiàn)健康居民和健康覆蓋的首要任務(wù)和關(guān)鍵所在；健康國民是健康環(huán)境和健康覆蓋的重點(diǎn)內(nèi)容和最終目標(biāo)；健康覆蓋是實(shí)現(xiàn)全體國民健康水平的重要任務(wù)，三者相輔相成，共同構(gòu)成了“健康中國”戰(zhàn)略。

健康中國是我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要目標(biāo)和根本目的。黨中央和國務(wù)院歷來都高度重視醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，力爭建立起覆蓋全體國民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保證國民健康。健康中國是我國經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的戰(zhàn)略選擇。第一，建設(shè)健康中國是我國特色社會主義基本國情和發(fā)展階段所決定。第二，健康中國是實(shí)現(xiàn)全民健康和全面小康的重大戰(zhàn)略選擇。第三，健康中國是我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。此外，隨著人類對健康的日益關(guān)注，當(dāng)今社會最大的新興產(chǎn)業(yè)就是健康服務(wù)業(yè)，也成為全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展新的增長點(diǎn)。由于我國是世界上人口規(guī)模最大且人口老齡化發(fā)展最快的國家，健康服務(wù)業(yè)在我國具有巨大的發(fā)展空間。因此，要大力加快我國的科學(xué)技術(shù)發(fā)展，加強(qiáng)科技創(chuàng)新力度，尤其是加大醫(yī)療、醫(yī)藥、保健、養(yǎng)老等新興戰(zhàn)略性支柱產(chǎn)業(yè)的建設(shè)力度。

總之，“健康中國”戰(zhàn)略的提出是新時(shí)代背景下保障國民健康的重要舉措，“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)要站在國家戰(zhàn)略層面，建立起以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合治理機(jī)制，為實(shí)現(xiàn)健康中國保駕護(hù)航。

二、“健康中國”戰(zhàn)略下醫(yī)療服務(wù)綜合治理的內(nèi)涵和理論基礎(chǔ)

（一）醫(yī)療服務(wù)治理的內(nèi)涵

過去政府對于醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)大多都是強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)政府管理，而很少政府文件中提及到治理，治理不同于管理，更強(qiáng)調(diào)效率和結(jié)果，治理即指利益相關(guān)人長期合作與實(shí)現(xiàn)共贏的制度安排和實(shí)施過程，共贏目標(biāo)和社會契約是核心問題。醫(yī)療服務(wù)綜合治理的利益相關(guān)人主要是醫(yī)患保。在醫(yī)療服務(wù)治理中具體是指醫(yī)患保及藥物供給商長期合作機(jī)制，通過醫(yī)療服務(wù)協(xié)議來規(guī)范和約束各方行為來最終達(dá)到各方共贏目標(biāo)。首先，公共目標(biāo)要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用支出與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，也就是要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的增長比例與我國的GDP增長相適應(yīng)；其次，個(gè)人目標(biāo)要實(shí)現(xiàn)個(gè)人資源補(bǔ)償與醫(yī)療服務(wù)貢獻(xiàn)相適應(yīng)，也就是醫(yī)生付出人力和時(shí)間成本，需要政府和患者提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這個(gè)貢獻(xiàn)和補(bǔ)償一定要合理。

改革開放以來，我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民的健康需求不斷增長，我國先后確立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度等，在一定程度上滿足了人民群眾的醫(yī)療需求，但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的進(jìn)步，制度存在的一些問題慢慢暴露出來。盡管2009年醫(yī)改大方向正確，但仍需要綜合治理機(jī)制為其保駕護(hù)航。發(fā)展和進(jìn)步就是經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的成功轉(zhuǎn)變。1980-2000年間，發(fā)達(dá)國家的人均GDP紛紛超過1萬美元，進(jìn)入從后工業(yè)向大健康的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期。為此，世界衛(wèi)生組織（WHO）為實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療而努力。在同等經(jīng)濟(jì)水平下，通過公共服務(wù)解決基本醫(yī)療問題，可以轉(zhuǎn)化國民對大健康的有效需求（購買力），從而推進(jìn)大健康產(chǎn)業(yè)的供給側(cè)改革。醫(yī)療保障即指讓人人享有合理的基本醫(yī)療服務(wù)的制度安排，主要特征如下：（1）人人享有即指覆蓋全體國民；（2）合理即指具有可及性、安全性和可支付的；（3）基本醫(yī)療服務(wù)即指由診療、藥品和檢查設(shè)備等三個(gè)目錄構(gòu)成的，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)包。

（二）醫(yī)療服務(wù)治理的理論基礎(chǔ)

1762年，雅克·盧梭發(fā)表的《社會契約論》是構(gòu)成現(xiàn)代民主制度的基石，深刻地影響了廢除歐洲君主絕對權(quán)力后的合法政治權(quán)威問題。雅克·盧梭認(rèn)為，政治權(quán)威在人們的自然狀態(tài)中并不存在，人們需要一個(gè)社會契約，個(gè)人放棄天然自由而獲取契約自由，才能得到平等的契約自由。[2]100年后，哈維茨（Hurwiez）的機(jī)制設(shè)計(jì)中的“激勵(lì)相容”理論將社會契約論引入了經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)，試圖利用機(jī)制解決個(gè)人利益與集體利益之間的沖突，使人的行為方式和結(jié)果符合集體價(jià)值目標(biāo)，即個(gè)人價(jià)值與集體價(jià)值的兩個(gè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)一致化，從而使參與者自愿按照機(jī)制設(shè)計(jì)者所期望的策略采取行動(dòng)。繼而，管理學(xué)意義的利益相關(guān)人（stakeholder）是指在組織外部環(huán)境中受組織決策和行動(dòng)影響的任何相關(guān)者，將激勵(lì)相容的機(jī)制設(shè)計(jì)具體化、實(shí)務(wù)化。

至今，在WHO的119個(gè)成員中已有114個(gè)國家和地區(qū)建立了醫(yī)療保障制度和相應(yīng)的治理機(jī)制。其中，65%成員國選擇了社會醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，可謂為政府和個(gè)人之間的第三條道路——社會契約與社會治理之路。中國選擇了社會醫(yī)療保險(xiǎn)，保方不直接是政府預(yù)算（英國模式），也不是家庭儲蓄（新加坡模式），而是具有社會互濟(jì)性的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，即準(zhǔn)公共品（參保人的俱樂部）。應(yīng)當(dāng)按照社會契約原理，構(gòu)建綜合治理的管理體制，培育社會企業(yè)型公益醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尊重診斷和療效的預(yù)算與醫(yī)保支付方式，打造激勵(lì)相容的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保利益相關(guān)人的共贏目標(biāo)（涵蓋三醫(yī)聯(lián)動(dòng)）。

（三）政府主導(dǎo)下的醫(yī)療服務(wù)治理結(jié)構(gòu)

要合理區(qū)分公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)，政府承擔(dān)公共衛(wèi)生的規(guī)劃統(tǒng)籌責(zé)任、財(cái)務(wù)責(zé)任和執(zhí)行責(zé)任，但是政府不能包辦醫(yī)療服務(wù)，因此應(yīng)該形成以政府為主導(dǎo)，承擔(dān)規(guī)劃、籌資、監(jiān)督、規(guī)范及機(jī)制建設(shè)等方面的責(zé)任[3]。

同時(shí)，醫(yī)療是服務(wù)而不是交易，在醫(yī)患關(guān)系中，患者作為弱勢群體，本身就與醫(yī)生在信息上存在不對稱，但是醫(yī)生應(yīng)該以人性關(guān)懷向患者提供合理的醫(yī)療服務(wù)。在新經(jīng)濟(jì)常態(tài)下的醫(yī)療體制改革，必須要形成以政府為主導(dǎo)，社會第三方參與，醫(yī)患保聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)治理運(yùn)行結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)人人能夠享受最基本的醫(yī)療服務(wù)[4]。

三、“健康中國”戰(zhàn)略下構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制

1998-2014年間，中國完成了從勞動(dòng)保險(xiǎn)的免費(fèi)醫(yī)療向社會醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型，構(gòu)建了覆蓋全體國民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2015年以后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦從監(jiān)督基金向監(jiān)督醫(yī)療行為延伸，從“管基金”到“建機(jī)制”，能有效抑制道德風(fēng)險(xiǎn)、引導(dǎo)資源配置、構(gòu)建協(xié)議定價(jià)機(jī)制，合理補(bǔ)償患者、醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是一個(gè)質(zhì)的飛躍，為中國醫(yī)改深入健康發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

（一）綜合治理目標(biāo)是提供與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障

1.要堅(jiān)持基本醫(yī)療服務(wù)公益性。健康是人權(quán)的基礎(chǔ)，每個(gè)人都應(yīng)當(dāng)享有獲得基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利?；踞t(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)包括大病特病及常見病種，通過專科診斷分類和全科慢病管理，實(shí)現(xiàn)分級診療和分級付費(fèi)。需要明確的是，醫(yī)療服務(wù)非交易，醫(yī)患關(guān)系不能成為交易關(guān)系，國家要建立基本醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制，讓醫(yī)生得到合理的補(bǔ)償，成為公共服務(wù)薪酬市場的標(biāo)桿。藥物非普通商品，不能用市場化營銷的方法激勵(lì)用藥并取得公允價(jià)，必須導(dǎo)入療效和成本的價(jià)值評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)非趨利組織，公益醫(yī)院應(yīng)以社會企業(yè)為主，由政府和社會資本共同融資，有利潤無股東，提供基本醫(yī)療服務(wù)；民營醫(yī)院堅(jiān)持微利原則，也可以參與基本醫(yī)療服務(wù)。政府只為數(shù)量有限和財(cái)政付得起的榮譽(yù)國民建立真正意義的公立醫(yī)院，提供免費(fèi)醫(yī)療，并對貧困人群提供醫(yī)療救助。

2.要保持醫(yī)療費(fèi)用增長合理性?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)，保持合理的增長率。衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重是衡量醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長的主要指標(biāo)，我國衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重持續(xù)上升。1978-2014年間衛(wèi)生總費(fèi)用增長率和GDP增長率數(shù)據(jù)顯示，GDP每增長1%，衛(wèi)生總費(fèi)用增長1.16%，醫(yī)療費(fèi)用增長略高于經(jīng)濟(jì)增長，已經(jīng)出現(xiàn)購買健康的消費(fèi)趨勢。按照這樣的增速計(jì)算，2015年GDP增長率為6.9%，衛(wèi)生總費(fèi)用增長率應(yīng)為8.07%，高出部分應(yīng)當(dāng)降低、低于部分應(yīng)當(dāng)提高，由此建立各級政府的工作目標(biāo)和考核目標(biāo)。2015年我國衛(wèi)生總費(fèi)用增長率約為14.93%，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長率為14.50%，二者增速均偏高[3]。

3.要保持醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)合理性。衛(wèi)生總費(fèi)用綜合反映一個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)模與健康消費(fèi)水平，應(yīng)當(dāng)由國家、社會和個(gè)人分擔(dān)。根據(jù)WHO的公民健康保障籌資指數(shù)原則，財(cái)政支出應(yīng)大于30%，社會支出大于50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)不能高于20%。而我國目前個(gè)人衛(wèi)生支出約占衛(wèi)生總費(fèi)用（含醫(yī)療）的33%，參保人負(fù)擔(dān)約占基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出的25%。日本在進(jìn)入深度老齡社會之前，經(jīng)過全民公決，將個(gè)人負(fù)擔(dān)升至30%。中國正在快速進(jìn)入深度老齡社會，個(gè)人負(fù)擔(dān)占醫(yī)療總費(fèi)用的30%左右可能是常態(tài)[3]。

（二）綜合治理體制機(jī)制依賴?yán)嫦嚓P(guān)人之間的社會契約

1.對醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人的定位。根據(jù)分級診療的流程，將利益相關(guān)人分布在如下五個(gè)圈里：（1）參保人或居民與家庭醫(yī)生訂立首診服務(wù)合同；（2）患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立轉(zhuǎn)診服務(wù)合同；（3）醫(yī)藥供給商與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立供給合同；（4）醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立醫(yī)療服務(wù)合同；（5）社會公眾參與和評價(jià)。醫(yī)療服務(wù)綜合治理的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)利益相關(guān)人共贏，而不是哪一個(gè)人的利益最大化。如果醫(yī)療費(fèi)用中的藥占比較高，因?yàn)樾滤幯邪l(fā)的成本非常高，降低藥價(jià)和藥費(fèi)占比，不能依賴行政手段，需要在利益相關(guān)人之間建立合理定價(jià)與補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制；如果醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)占比較低，他們的人力資本很高，不能得到合理補(bǔ)償，醫(yī)務(wù)人員就會流失。

2.建立長期合作機(jī)制，即簽訂固定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》第31條規(guī)定：“社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)?！贬t(yī)療服務(wù)社會協(xié)議的核心要件是主體合規(guī)、信息對稱和付費(fèi)方式。醫(yī)療服務(wù)涉及國民健康與生命，提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和管理人員都必須具有法定資格。由于醫(yī)療服務(wù)的利益相關(guān)人多、醫(yī)療信息結(jié)構(gòu)復(fù)雜且關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，每一類合同均有主合同、分合同、法定附件和補(bǔ)充附件等。例如，一個(gè)居民與一個(gè)家庭醫(yī)生組訂立首診服務(wù)合同，這個(gè)家庭醫(yī)生組是某個(gè)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的成員，這個(gè)居民的健康檔案即歸屬這個(gè)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心管理。

信息對稱是利益相關(guān)人達(dá)成合意的基礎(chǔ)。在利益相關(guān)人之間要做到信息對稱，才能建立平等協(xié)商、相互制約、合理補(bǔ)償?shù)纳鐣跫s運(yùn)行制度。與患者相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)信息主要有兩個(gè)維度，即在特定時(shí)間發(fā)生的診療信息（Patient care information）和財(cái)務(wù)信息（Cost information）。既要做到信息共享又要保護(hù)個(gè)人隱私，這需要依法建立獲取、使用和保護(hù)的工作規(guī)程。引入智能醫(yī)療（醫(yī)生無紙?jiān)\斷）與智能審核是非常必要的，基于大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)共享利益。在運(yùn)用醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代，構(gòu)建一個(gè)以醫(yī)保為引擎的、兩維五圈綜合治理機(jī)制是可行的[5]（見圖 1）。

圖1 醫(yī)保引擎兩維五圈醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制

在政府主導(dǎo)下，醫(yī)患、醫(yī)院、藥商、醫(yī)保及社會在診療信息及財(cái)務(wù)信息兩個(gè)維度上形成兩維五圈的醫(yī)療服務(wù)治理運(yùn)行機(jī)制，能夠分擔(dān)患者的經(jīng)濟(jì)分擔(dān)，抑制道德風(fēng)險(xiǎn)，遏制過度和欺詐，用有限資金購買合理的醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)資源合理配置，實(shí)現(xiàn)首診-專科-綜合服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性，同時(shí)構(gòu)建起以政府主導(dǎo)下的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議定價(jià)機(jī)制，提高醫(yī)?；鸬馁徺I力[6]。

（三）讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)從社會契約中看到服務(wù)需求和服務(wù)價(jià)格

國家分級診療的制度安排，大力推行分級簽約和分級付費(fèi)、上解下接的綜合治理機(jī)制。

1.使用DRGs-PPS的預(yù)付方式。鼓勵(lì)三級甲等綜合醫(yī)院提供CMI值（病例組合指數(shù)：治療病例的技術(shù)難度水平）較高的服務(wù)，為其制定發(fā)展規(guī)劃、預(yù)算決算、成本控制、薪酬制度，以及固定資產(chǎn)購置、藥物采購計(jì)劃、物流和倉儲計(jì)劃等工作奠定基礎(chǔ)；繼而分解CMI值較低的病種去二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，醫(yī)保還要為突破封頂線的重大疾病設(shè)立二次報(bào)銷資金池；為困難人群對接醫(yī)療救助，消除因病貧困問題；還要鼓勵(lì)高收入的人群購買商業(yè)大病保險(xiǎn)。

2.借鑒病種的臨床路徑。探索慢病管理服務(wù)包的操作流程和支付方式，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生做好初診和慢病管理，通過智能醫(yī)療提高家庭醫(yī)生的服務(wù)能力。建立費(fèi)用結(jié)構(gòu)的補(bǔ)償方案，包括財(cái)政支付的衛(wèi)計(jì)計(jì)生人頭費(fèi)、醫(yī)?；鹬Ц兜穆」芾矸?wù)包費(fèi)用、患者支付的個(gè)人化服務(wù)費(fèi)（門診、出診、電話咨詢等），應(yīng)當(dāng)使家庭醫(yī)生的收入不低于內(nèi)科、兒科、老年科等?？漆t(yī)生的收入。

（四）激勵(lì)相容的付費(fèi)機(jī)制應(yīng)尊重診斷（DRGs-PPS）和療效（VBR）

1.激勵(lì)相容要與醫(yī)療服務(wù)的績效掛鉤。要尊重醫(yī)生，就需要在信息技術(shù)和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的支持下，根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）制定績效指標(biāo)[7]，制定財(cái)政預(yù)算和醫(yī)?；鹧a(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的方案，由此考評一個(gè)醫(yī)生勞動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)度和一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力，支持醫(yī)療服務(wù)水平高和質(zhì)量好的機(jī)構(gòu)快速發(fā)展，促進(jìn)國家和地方醫(yī)療服務(wù)能力整體提高。為此，需要基于智能審核獲取各個(gè)病組的全部診療費(fèi)用的大數(shù)據(jù)，找到合理分布的正態(tài)分布中價(jià)值，再根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）制定預(yù)付值（PPS），這是醫(yī)療服務(wù)公平定價(jià)和財(cái)政補(bǔ)償與醫(yī)保付費(fèi)的定量基礎(chǔ)。

要尊重特殊群體的醫(yī)療。財(cái)政預(yù)算屬于公共品，補(bǔ)償公益機(jī)構(gòu)。醫(yī)保基金屬于準(zhǔn)公共品，補(bǔ)償提供基本醫(yī)療服務(wù)的公立、公益和私營機(jī)構(gòu)。二者代表公共利益和社會利益，具有按照公共價(jià)值進(jìn)行補(bǔ)償?shù)墓珯?quán)力。具體做法是將上述中間值向后推移，根據(jù)1＋X的方法對人們?nèi)罕娦枰膬嚎?、精神科及老年科等進(jìn)行增值補(bǔ)償，再回到中間值。最終，制定總額預(yù)算方案和預(yù)付值（DRGs-PPS），在抑制道德風(fēng)險(xiǎn)、建立協(xié)議定價(jià)機(jī)制、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，合理補(bǔ)償醫(yī)藥護(hù)技、管理和參?；颊叩幕A(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的財(cái)務(wù)治理目標(biāo)。

2.激勵(lì)相容要與醫(yī)療服務(wù)的療效掛鉤。如果以患者為中心，就要對醫(yī)療服務(wù)的療效進(jìn)行評估，即價(jià)值付費(fèi)法（Value-based Reimbursement，VBR）?；趯€(gè)體患者和群體患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量做出的評估報(bào)告，對符合相應(yīng)質(zhì)量要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)。2011年，美國CMS設(shè)立33項(xiàng)指標(biāo)控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，涉及體重監(jiān)控、乳腺癌預(yù)防、高血壓/高血脂/高血糖預(yù)防、患者溝通、健康教育、戒煙指導(dǎo)、抑郁癥預(yù)防等，在進(jìn)行個(gè)體評估和群體評估之后，計(jì)算綜合質(zhì)量分。根據(jù)得分確定醫(yī)?；鸾Y(jié)余返還比例（醫(yī)療組織獲得的返還獎(jiǎng)勵(lì)=實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用節(jié)余x返還結(jié)余比例），最高達(dá)60%。這對智能審核與病案大數(shù)據(jù)的需求則更加迫切和更加嚴(yán)格。

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