文/中日醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/壹 圖

哪些人適宜服用阿司匹林

利用阿司匹林抑制血小板聚集作用，可以預(yù)防冠心病和腦血管病患者發(fā)生心腦血管病事件(心肌梗死和缺血性腦卒中)。但是，由于阿司匹林有一定的毒副作用，所以不宜在所有患者中使用。一般應(yīng)根據(jù)以下原則決定是否使用阿司匹林。

阿司匹林作為冠心病二級(jí)預(yù)防使用

1 已經(jīng)患有心腦血管病的患者，如心肌梗死、心絞痛、腦梗死等，如果沒有阿司匹林過(guò)敏史，且沒有潰瘍病、胃腸道出血史，均應(yīng)當(dāng)使用阿司匹林。阿司匹林的常用劑量為100毫克/日。

2 急性心肌梗死做急診冠脈支架(急診PCI)的患者，應(yīng)采用雙聯(lián)抗血小板治療，除了阿司匹林外，還需要聯(lián)合另一種作用機(jī)制(ADP途徑)的抗血小板藥物氯吡格雷，而且首劑劑量增加至阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克，以盡早并更充分地抑制血小板的聚集。急診PCI的患者，放置藥物涂層支架者，雙聯(lián)抗血小板治療需持續(xù)半年至1年，以防止發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，以后改為阿司匹林100毫克/日長(zhǎng)期維持。

3 急性心肌梗死未做急診PCI者，入院后也應(yīng)加強(qiáng)抗血小板力度，包括雙聯(lián)抗血小板和首劑強(qiáng)化，病情穩(wěn)定后可改為阿司匹林100毫克/日維持。

4 冠心病患者擇期做冠脈支架術(shù)(PCI)者，特別是選擇藥物涂層支架患者，為了防止支架內(nèi)血栓栓塞，也應(yīng)當(dāng)采用雙聯(lián)抗血小板治療，既往未用過(guò)抗血小板藥物的患者還需要首劑強(qiáng)化。雙聯(lián)抗血小板治療半年至1年后，改為阿司匹林100毫克/日長(zhǎng)期維持。

阿司匹林作為冠心病一級(jí)預(yù)防使用

2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)復(fù)習(xí)有關(guān)阿司匹林的臨床研究文獻(xiàn)，提出了阿司匹林作為缺血性心血管病高危人群一級(jí)預(yù)防臨床應(yīng)用的專家共識(shí)，建議下列高危人群應(yīng)使用阿司匹林(75～100毫克 / 日)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

1 患有高血壓但血壓控制滿意( ＜150/90毫米汞柱)，同時(shí)有下列情況之一者：①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。

2 患有2型糖尿病，40 歲以上，同時(shí)有以下心血管危險(xiǎn)因素者：①有早發(fā)冠心病家族史；②吸煙；③高血壓；④超重與肥胖，尤其是腹型肥胖；⑤白蛋白尿；⑥血脂異常。

3 根據(jù)心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)分，10 年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10% 的人群，或合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：①血脂紊亂；②吸煙；③肥胖；④ ≥50 歲；⑤早發(fā)CVD (腦血管疾病)家族史(男性＜ 55 歲、女性＜ 65 歲發(fā)病史)。

但是，對(duì)于只有單個(gè)心腦血管病危險(xiǎn)因素，或心血管病危險(xiǎn)評(píng)分屬于低危或中?；颊?，考慮到長(zhǎng)期使用阿司匹林可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，可以不必使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管病的一級(jí)預(yù)防。

阿司匹林的常用劑量是多少

阿司匹林用于解熱鎮(zhèn)痛的劑量是500～1000毫克；用于抑制血小板聚集預(yù)防心腦血管病事件的常用劑量是75～150毫克/日，臨床上我們常用100毫克/日的腸溶阿司匹林片。需要提醒的是，雖然更低的劑量也有抑制血小板聚集的作用，但不如75～150毫克的效果好；而更高的劑量并不能提高阿司匹林抑制血小板聚集的效果，還有可能增加藥物的毒副作用。在急性心肌梗死或急診PCI時(shí)，為了盡快發(fā)揮阿司匹林的抗血小板聚集作用，需要首劑給予300毫克，嚼服。

阿司匹林抑制血小板聚集的作用是不可逆的，血小板接觸阿司匹林后便喪失了聚集功能。由于血小板的平均壽命是7天左右，停用阿司匹林后，待新生的血小板足夠多后，才能恢復(fù)聚集功能。故服用阿司匹林的患者如需外科手術(shù)，應(yīng)停用阿司匹林5～7天，以免手術(shù)中出血過(guò)多。

如何減少阿司匹林的毒副作用

阿司匹林是一種酸性藥物，對(duì)胃有一定刺激作用，可能會(huì)損傷胃黏膜，甚至引起胃腸道出血。因此，有潰瘍病或胃腸道出血史者，使用阿司匹林前應(yīng)當(dāng)慎重考慮，權(quán)衡利弊，最好改用對(duì)胃刺激較小的抗血小板藥物，如氯吡格雷、替格瑞洛等。如必須使用阿司匹林，可同時(shí)服用抗胃酸藥物，如質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑或噴妥拉唑等。

目前臨床使用的阿司匹林一般都是腸溶制劑，這種制劑在胃酸環(huán)境中不會(huì)崩解，而進(jìn)入腸道堿性環(huán)境中才開始崩解，這樣可以減輕對(duì)胃的刺激作用。所以，為了減輕阿司匹林對(duì)胃的刺激作用，最好空腹服用阿司匹林腸溶片。這是因?yàn)榭崭箷r(shí)胃里沒有內(nèi)容物，藥片隨胃蠕動(dòng)很快進(jìn)入小腸，在小腸堿性環(huán)境中才開始崩解，阿司匹林的酸性被堿性的小腸液中和，這樣可以減輕阿司匹林對(duì)胃腸道的刺激。一般我們不建議餐后服用阿司匹林，因?yàn)椴秃笏幤褪澄锘煸谝黄?，在胃中逗留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，可能會(huì)引起藥片部分崩解，而對(duì)胃產(chǎn)生刺激作用。

有以下情況的患者，在服用阿司匹林時(shí)尤應(yīng)注意。

●阿司匹林除了可能引發(fā)胃腸道出血外，還可能引起其他部位出血，如皮膚瘀斑或其他內(nèi)臟出血等，一旦出現(xiàn)這種情況應(yīng)及時(shí)就診，請(qǐng)醫(yī)生調(diào)整治療方案。

●高血壓患者應(yīng)在血壓得到滿意控制后，才考慮使用阿司匹林，否則可能會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

●不能耐受阿司匹林的患者，可以考慮用其他抗血小板藥物，如氯吡格雷、替格瑞洛等。

什么叫阿司匹林抵抗

在規(guī)范地使用阿司匹林后仍發(fā)生心腦血管病事件，這種情況叫作“阿司匹林抵抗”。出現(xiàn)“阿司匹林抵抗”有以下三種可能。

1 動(dòng)脈粥樣硬化疾病進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致心腦血管病事件出現(xiàn)。

2 由于個(gè)體差異，使用阿司匹林的劑量不夠。

3 真正的“阿司匹林抵抗”，即患者對(duì)阿司匹林反應(yīng)較差。

目前評(píng)價(jià)阿司匹林抑制血小板聚集效果的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有：TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集率、血栓彈力圖等。由于這些實(shí)驗(yàn)室檢查都是在人體外進(jìn)行的，血液標(biāo)本取得后很多因素都能影響血小板聚集，所以這些指標(biāo)不能完全反映人體血小板聚集功能的實(shí)際情況，只能作為醫(yī)生的參考。

患者一旦發(fā)生“阿司匹林抵抗”，可采取以下措施。

1 檢查整個(gè)治療方案有無(wú)不當(dāng)，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2 增加阿司匹林的劑量。

3 改用其他作用機(jī)制的抗血小板藥物，如氯吡格雷或替格瑞洛等。

4 聯(lián)合其他抗血小板藥物，如氯吡格雷或替格瑞洛等。

阿司匹林是一種古老而優(yōu)秀的藥物，價(jià)廉物美，只要在醫(yī)生指導(dǎo)下正確應(yīng)用，就能在心腦血管病防治中發(fā)揮重要作用。(全文完)