楊玉霞，白 靜，王紅陽

（1.唐山截癱療養(yǎng)院老年病區(qū)，唐山 063000；2.華北理工大學附屬醫(yī)院呼吸內科，唐山 063000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸內科常見疾病，據(jù)統(tǒng)計中國中年人群COPD發(fā)病率高達8.2%以上[1]；COPD 患者每年約發(fā)生 0.5～3.5 次急性加重，患者出現(xiàn)呼吸癥狀顯著加重或持續(xù)惡化超過正常變化，是COPD患者死亡及高經(jīng)濟負擔的主要原因，因此，COPD急性加重期藥物的選擇至關重要。COPD在中醫(yī)學屬于“肺脹”、“喘證”范疇，急性加重期患者因感受風熱或痰郁化熱，表現(xiàn)為痰熱證，主張清熱、滌痰、宣肺。丹紅注射液包括丹參酚酸、治療丹參酮、紅花、黃色素等主要有效成分，具有通經(jīng)、潤燥、達臟腑、除邪而不傷正的功效[2]。目前丹紅注射液主要用于重癥肺炎、肺源性心臟病、冠心病等疾病的輔助治療，收到較好的效果[3-4]。本研究對老年COPD急性加重期患者應用丹紅注射液，觀察其對患者內皮功能和血凝功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)過本院倫理委員會批準，選擇2014年1月—2016年1月本院呼吸重癥監(jiān)護室老年COPD急性加重期患者236例，其中男161例，女 75 例；年齡 60～78 歲，平均（67.8±7.6）歲。

1.2 納入標準 1）COPD診斷、嚴重度分級、急性加重期診斷符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》標準。2）年齡≥60歲患者。3）簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）嚴重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、出血性疾病或有出血傾向、活動性消化性潰瘍、惡性腫瘤者，15 d內使用阿司匹林、華法令等影響凝血功能藥物者。2）拒絕簽署知情同意書者。

采用統(tǒng)計軟件隨機將患者分為對照組（118例）、觀察組（118例）。兩組患者性別、年齡、肺功能分級、C反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）數(shù)量，合并有其他慢性疾病情況、院前使用抗生素時間等，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性，見表 1。

2 研究方法

2.1 治療方法 兩組患者均根據(jù)患者住院前抗生素使用情況以及藥敏試驗情況選用抗生素給予抗菌治療、改善通氣、平喘、祛痰，根據(jù)血氣分析糾正水和電解質紊亂等綜合治療；觀察組再在此基礎上給予丹紅注射液40 mL加入5%葡萄糖150 mL緩慢靜脈滴注（丹紅注射液，山東丹紅制藥公司，每支10 mL，國藥準字10091021），每日2次。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別對照組觀察組例數(shù)118 118年齡（歲）66.9±7.6 66.2±8.0合并其他慢性疾病（例） 入院前使用抗生素時間（d）男 女 I～II級 III～IV 級84 34 76 42 77.6±16.9 14.3±2.3 7.0±2.9 77 41 74 44 78.9±18.0 13.9±2.8 7.6±3.2性別（例） 肺功能（例） CRP（mg/L）WBC（109/L） 是 否24 94 21 97

2.2 檢測指標 入院當天、治療后24、48、96 h留取5 mL靜脈血，應用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）測定E選擇素（sE-selectin）和血管性血友病因子（vWF）評價內皮細胞功能變化；觀察兩組血凝學變化活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚（D-D）、血小板計數(shù)（PLT）及血栓彈力圖檢測（TEG）；采集動脈血，進行血氣分析；應用中醫(yī)證候評分評價病情好轉情況。

2.2.1 sE-selectin和vWF檢測 靜脈血5 mL，注入含EDTA的抗凝管中、混勻，分離血清，參照說明書經(jīng)以下流程:標準品的稀釋與加樣、溫育、洗滌、加酶標試劑、溫育、顯色等過程，最終在450 nm波長下進行測量，建立標準曲線直線回歸方程式:用標準物的濃度與OD值進行計算，并將sE-selectin和vWF的OD值代入方程公式，計算sE-selectin和vWF濃度，再乘以稀釋倍數(shù)5，得出sE-selectin和vWF的實際濃度。

2.2.2 血凝學指標 采集靜脈血，送本院化驗室，應用全自動生化儀檢測APTT、D-D、PLT、TEG等。

2.2.3 血氣分析 采集動脈血，進行血氣分析，記錄兩組血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）等情況。

2.2.4 中醫(yī)證候積分 根據(jù)參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》減分率評價COPD急性加重期的療效[5-6]。本研究將臨床療效分為顯著好轉、進步和無效。顯著好轉為癥狀、體征好轉，客觀指標明顯改善，治療前后總積分減少大于60%；進步:主要癥狀、體征無變化，客觀指標變化有所好轉，治療前后總積分減少大于等于30%；無效:癥狀及體征均無變化，證候積分減少30%。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，應用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 療效比較 對照組顯著好轉42例，進步52例，無效24例。觀察組顯著好轉54例，進步56例，無效 8 例，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3.2 治療前后 PaO2、SaO2、PaCO2及中醫(yī)證候評分比較 兩組治療前PaO2、SaO2、PaCO2及中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組PaO2、SaO2、PaCO2及中醫(yī)證候評分改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后PaO2、SaO2、PaCO2及中醫(yī)證候評分比較（±s）

表2 兩組治療前后PaO2、SaO2、PaCO2及中醫(yī)證候評分比較（±s）

注:與對照組相應時間點比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)中醫(yī)證候評分（分）治療前 54.6±4.2 78.6±11.0 68.3±4.0 16.4±3.0治療后 24 h 59.8±5.6 84.6±10.2 62.3±7.2 15.9±2.8治療后 48 h 64.6±6.0 90.6± 8.4 57.3±6.9 14.2±2.6治療后 96 h 65.2±6.4 91.6± 7.9 55.0±7.1 11.8±2.6治療前 55.2±4.8 77.8±11.3 67.6±4.2 16.2±2.9治療后 24 h 60.6±6.0 86.4± 9.8 61.2±7.8 15.7±2.9治療后 48 h 72.4±5.6* 97.8± 2.4*52.1±3.9*12.2±2.7*治療后 96 h 73.2±5.4* 97.6± 2.2*51.4±3.8* 9.2±2.2*時間 PaO2（mmHg）SaO2（%）PaCO2（mmHg）對照組118觀察組118

3.3 兩組患者治療前后內皮功能和血凝學指標比較 兩組患者首測內皮功能指標（sE-selectin、vWF）、血凝學指標（APTT、D-D、PLT、TEG）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組 sE-selectin、vWF、APTT、D-D、TEG的R值和K值低于對照組，PLT、a角和MA值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

4 討論

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后 PaO2、SaO2、PaCO2及中醫(yī)證候評分改善優(yōu)于對照組，且觀察組病情改善人數(shù)顯著高于對照組，說明丹紅注射液可作為老年COPD急性加重期的輔助用藥，有利于患者的轉歸。丹紅注射液中的丹參成分能活血、潤燥，輔以紅花時，則可消散瘀血，兩者相輔，祛瘀生新、保護臟腑。藥理學研究顯示丹紅注射液具有抗氧化損傷、抑制炎癥因子釋放、保護線粒體、改善細胞能量代謝、改善血流等，從而有助于心肺功能的恢復[7-8]。

生理狀態(tài)下，完整的內皮細胞可防止血小板和白細胞黏附及有害物質入侵管壁，具有屏障作用。COPD急性加重期患者在缺氧、缺血、高碳酸血癥以及感染因素等作用下，存在明顯的內皮功能障礙[9]；使白細胞、細胞因子及其他炎性介質穿透內皮屏障，形成血管滲漏，誘導病情惡化，導致多臟器功能障礙綜合征[10-11]。此外，COPD患者急性加重期的內皮功能障礙直接導致了凝血異常，患者往往存在高凝狀態(tài)，微循環(huán)廣泛血栓導致“無再流現(xiàn)象”發(fā)生，出現(xiàn)臟器缺血缺氧[12]。例如王辰等[13]報道肺心病急性加重期尸檢病例中肺小動脈血栓的發(fā)現(xiàn)率為89.8%，且皆為肺小動脈原位血栓形成。為明確丹紅注射液輔助治療老年COPD急性加重期的機制，筆者觀察了內皮細胞損傷標志因子sE-selectin、vWF以及血凝學指標APTT、D-D、PLT、TEG的變化，其中sE-selectin、vWF反映內皮細胞損傷程度，與危重癥嚴重程度、急性生理與慢性健康狀況（APACHEII）評分、多器官功能障礙（MODS）評分正相關[14-15]；TEG是臨床上又一反映血液凝固及纖維蛋白形成動態(tài)過程的監(jiān)測指標，其診斷和鑒別凝血障礙效果比常規(guī)血凝指標如APTT、D-D、PLT更佳[16]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組sE-selectin、vWF以及TEG等指標變化優(yōu)于對照組，說明丹紅注射液可有效減輕老年COPD急性加重期患者的內皮功能損傷、改善患者血凝狀態(tài)。在對冠心病的研究中發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液可有效降低冠脈介入患者血清內皮素-1、升高血清一氧化氮水平、抑制血小板活化等，顯示出較好保護血管內皮功能和調節(jié)凝血狀態(tài)的作用[17]。

表3 兩組患者治療前后內皮功能和血凝學指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后內皮功能和血凝學指標比較（±s）

注:與對照組相應時間點比較，*P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)118 118時間 sE-selectin vWF APTT治療前 290.6±71.9 106.4±15.9 53.6±8.8治療后 24 h 297.2±76.4 111.2±19.3 56.4±9.1治療后 48 h 277.2±67.6 92.8±16.5 43.2±7.9治療后 96 h 250.4±59.2 81.4±12.4 32.2±6.9治療前 291.4±71.6 106.4±16.2 53.8±8.9治療后 24 h 248.6±72.8 93.8±18.7 47.9±8.1*治療后 48 h 202.8±59.9* 62.7±15.9* 30.4±7.7*治療后 96 h 162.6±52.4* 44.6±11.8* 24.2±5.6*D-D 18.4±9.6 18.8±9.4 15.3±7.2 12.4±5.3 18.8±9.6 15.2±8.5*9.4±5.0*5.3±3.5*PLT 52.8±20.1 72.6±25.2 86.7±26.3 107.2±27.6 53.3±20.9 88.6±27.8*138.8±31.6*172.6±38.2*TEG R值 K值 a角 MA值11.6±4.2 12.4±4.5 10.3±5.0 9.6±4.8 11.4±4.5 9.4±4.3*5.3±3.2*2.8±1.4*4.7±1.8 4.8±1.7 3.9±1.6 3.4±1.5 4.7±1.7 3.6±1.5*2.2±1.1*1.5±0.8*50.8±12.7 49.0±13.6 57.6±11.4 63.6±10.7 50.8±12.6 55.4±12.8*67.6±13.2*74.7±12.9*49.9± 9.6 48.5±10.1 54.7±10.3 64.3±10.8 49.8±10.4 54.4±11.2*66.7±11.4*72.6±10.8*

總之，本研究發(fā)現(xiàn)丹紅注射液可有效減輕老年COPD急性加重期患者內皮功能損傷、改善血凝狀態(tài)，有利于患者的轉歸，值得在臨床推廣。本研究不足在于觀察時間較短，未能給出丹紅注射液治療COPD急性加重期最終療效。

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