蔣惠瑜，黃亞蓮

(海南醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，?？?70311)

產(chǎn)后盆底肌功能障礙已成為一個(gè)不可忽視的問(wèn)題，主要包括產(chǎn)后大便失禁、產(chǎn)后性功能異常、產(chǎn)后盆腔臟器脫垂、產(chǎn)后壓力性尿失禁(SUI)組成[1]。尿失禁在中老年婦女中是常見(jiàn)病，而孕期和產(chǎn)后早期亦多見(jiàn)，多項(xiàng)研究證實(shí)妊娠與分娩是產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。目前產(chǎn)后盆底功能康復(fù)的方法主要為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療包括無(wú)張力性陰道懸吊術(shù)、經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)、經(jīng)恥骨上尿道中段懸吊帶、經(jīng)恥骨上尿道中段懸吊帶、膀耽頸懸吊術(shù)、恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)和Burch手術(shù)，非手術(shù)治療包括盆底肌肉鍛煉及生物學(xué)反饋治療、盆底電刺激療法、行為治療、藥物治療和注射療法等[3]。產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病中不同治療方法的聯(lián)合應(yīng)用與單獨(dú)治療的比較，目前報(bào)道較少。本研究擬探討盆底肌功能鍛煉聯(lián)合肌電刺激對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月～2016年3月在海南醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院產(chǎn)后6周復(fù)查的盆底功能障礙患者150例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。其中觀察組75例，年齡(29.1±4.9)歲，產(chǎn)次(1.17±0.41)次，胎兒體質(zhì)量(3.46±0.51)kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.59±2.70)kg/m2。對(duì)照組75例，年齡(29.4±4.8)歲，產(chǎn)次(1.10±0.31)次，胎兒體質(zhì)量(3.46±0.49)kg，BMI(24.36±2.56)kg/m2。兩組年齡、產(chǎn)次、胎兒體質(zhì)量、BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均簽署知情同意書；認(rèn)知力正常且知情同意；無(wú)分娩及引產(chǎn)史；經(jīng)B超檢查確診為單胎妊娠；產(chǎn)前檢查及超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯高危因素；無(wú)尿失禁、盆腔手術(shù)、盆腔臟器脫垂、陰道前后壁脫垂史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有分晚及引產(chǎn)史；經(jīng)B超檢查確診為多胎妊娠；產(chǎn)前檢查及超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯高危因素；有尿失禁、盆腔手術(shù)、盆腔臟器脫垂、陰道前后壁脫垂史者；未按照規(guī)定的療程完成治療的產(chǎn)婦。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2 治療方法 對(duì)照組和觀察組均接受盆底肌功能鍛煉，觀察組額外接受肌電刺激。產(chǎn)后即開(kāi)始盆底肌功能鍛煉，產(chǎn)婦平臥，雙腿屈曲，吸氣時(shí)收縮肛門6～8 s，呼氣放松，每日3～5組，每組8～12次[4]。產(chǎn)后6～8周，進(jìn)行肌電刺激，產(chǎn)婦取30°仰臥位，將電極置入陰道內(nèi)，肌纖維刺激頻率為8～32 Hz，刺激標(biāo)準(zhǔn)為肌肉有跳動(dòng)感但患者無(wú)不適感，反饋和刺激交替進(jìn)行，每次治療持續(xù)20 min，每周5次治療，1個(gè)月為一療程[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 一療程治療后，比較兩組患者治療后盆底機(jī)測(cè)肌力和手測(cè)肌力。機(jī)測(cè)肌力：采用偉思SA9800檢測(cè)，獲得盆底Ⅰ和Ⅱ類肌纖維肌電壓和疲勞度。手測(cè)肌力：進(jìn)行盆底肌力手測(cè)分級(jí)，使用兩個(gè)手指頭，鉤掛在宮頸后彎隆，與盆底深層肌肉接觸評(píng)估整個(gè)盆底肌的肌力。1級(jí)能感覺(jué)到肌肉輕微收縮(蠕動(dòng)) ，但不能持續(xù)；2級(jí)能明顯感覺(jué)肌肉收縮，但是僅能持續(xù)2 s，并能完成2次；3級(jí)肌肉收縮能使手指向上向前運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)到3 s，能完成3次；4級(jí)肌肉收縮有力，能抵擋手指的壓力，持續(xù)時(shí)間可達(dá)4 s，能完成4次；5級(jí)肌肉收縮有力，能持續(xù)對(duì)抗手指壓力達(dá)5 s或以上，完成5次以上。比較兩組患者治療后SUI發(fā)生率。SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑、運(yùn)動(dòng)或體位改變時(shí)發(fā)生的不自主漏尿?yàn)镾UI。記錄兩組患者治療后各種盆底功能受損癥狀發(fā)生率，如產(chǎn)婦腰骸酸痛、下墜感，陰道松弛、干澀癥狀等。對(duì)兩組患者分別進(jìn)行盆底障礙功能調(diào)查表(PFDI-20)和盆底障礙影響問(wèn)卷7(PFIQ-7)[6]。PFDI-20分別從排尿癥狀，排便癥狀以及盆腔臟器脫垂癥狀了解盆底功能障礙性疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響及評(píng)價(jià)主觀癥狀的嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，代表對(duì)生活影響越大。PFIQ-7分別從膀胱、腸道或陰道影響日常生活三個(gè)方面進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者盆底肌力比較 觀察組手測(cè)陰道橫斷面肌力、盆底Ⅰ類肌纖維肌電壓和盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓高于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組患者盆底Ⅰ類肌纖維疲勞度和盆底Ⅱ類肌纖維疲勞度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者盆底肌力比較

2.2 兩組患者SUI及盆底功能受損癥狀發(fā)生率比較 觀察組SUI人數(shù)為7例，發(fā)生率為9.3%；對(duì)照組SUI人數(shù)為16例，發(fā)生率為21.3%。觀察組SUI發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組尿頻、尿急6例，發(fā)生率8.0%；腰骶酸痛、下墜感21例，發(fā)生率28.0%；陰道松弛11例，發(fā)生率14.7%；陰道干澀11例，發(fā)生率14.7%；對(duì)照組尿頻、尿急12例，發(fā)生率16.0%；腰骶酸痛、下墜感40例，發(fā)生率53.3%；陰道松弛34例，發(fā)生率45.3%；陰道干澀34例，發(fā)生率45.3%。觀察組尿頻、尿急、腰骶酸痛、下墜感、陰道松弛和陰道干澀發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。

2.3 兩組患者PFIO-7及PFDI-20評(píng)分比較 觀察組和對(duì)照組術(shù)前PFIO-7及PFDI-20評(píng)分差異比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；與治療前相比，對(duì)照組和觀察組PFIO-7及PFDI-20評(píng)分均降低(P均<0.05)；治療后，觀察組PFIO-7及PFDI-20評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PFIO-7和PFDI-20評(píng)分比較(分，

3 討論

盆底功能障礙性疾病是由于女性盆底支持組織薄弱而引發(fā)盆腔器官位置和功能的異常。盆底功能障礙性疾病臨床癥狀表現(xiàn)為SUI、盆腔器官脫垂、性功能異常、便秘及慢性盆腔痛等[7,8]。隨著人口逐步老齡化，盆底功能障礙性疾病發(fā)病率逐年增加。盆底功能障礙性疾病不僅對(duì)生活工作帶來(lái)不便，且易使患者產(chǎn)生消極情緒，加強(qiáng)圍產(chǎn)期的盆底肌功能鍛煉對(duì)盆底肌功能的恢復(fù)具有重要意義[9]。一般女性盆底的肌肉和筋膜可以維持盆底解剖結(jié)構(gòu)，異常情況下的腹壓過(guò)大，超過(guò)盆底肌肉收縮所產(chǎn)生的張力時(shí)即可導(dǎo)致盆底肌功能障礙[10]。盆底肌功能障礙非手術(shù)治療中包含盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋治療、盆底電刺激治療、藥物治療、子宮托及中藥療法。盆底電刺激治療是用電流刺激盆底肌結(jié)構(gòu)或其所支配的神經(jīng)，從而改善尿道括約肌、肛提肌和肛門外括約肌功能[11,12]。電刺激治療是一種物理療法，其作用機(jī)理尚不明確，可能是通過(guò)刺激盆底神經(jīng)，增加盆底肌強(qiáng)度和力量，加強(qiáng)對(duì)尿道和膀胱頸支撐，增加尿道關(guān)閉壓，改善SUI，電刺激治療率可達(dá)到30%～60%，但過(guò)度的刺激反而會(huì)損傷盆底肌肉及組織[13]。盆底肌肉訓(xùn)練指患者對(duì)盆底的諸肌群進(jìn)行自主性收縮，以此加強(qiáng)控尿能力及盆底肌肉的收縮力量，從而達(dá)到防治壓力性尿失禁的目的，是一種主動(dòng)盆底修復(fù)方法，盆底肌肉訓(xùn)練的方法主要是凱格爾訓(xùn)練法，此方法主要是以鍛煉提肛肌為主，是治療SUI最常用的非手術(shù)治療方法，盆底肌訓(xùn)練可以增加盆底肌肉的強(qiáng)度和體積，能夠顯著提高盆底肌張力，降低產(chǎn)后SUI發(fā)生率[14,15]。

本研究中嘗試將電刺激和盆底肌功能鍛煉治療相結(jié)合，取得良好的治療效果，患者盆底肌力顯著提升，SUI發(fā)生率也顯著降低，這與文獻(xiàn)報(bào)道吻合。Ⅰ 類肌代表盆腔支持系統(tǒng)，此類肌肉能夠持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易產(chǎn)生疲勞；Ⅱ類肌代表盆腔運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，此類肌肉持續(xù)時(shí)間短暫，易產(chǎn)生疲勞。盆底肌力主要是體現(xiàn)肌肉的收縮強(qiáng)度，以及其對(duì)抗阻力的能力。本研究觀察組手測(cè)陰道橫斷面肌力、盆底Ⅰ類肌纖維肌電壓和盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓高于對(duì)照組(P均<0.05)，表明盆肌功能鍛煉能夠增強(qiáng)肌肉的收縮強(qiáng)度。Ⅰ類肌纖維疲勞度和盆底Ⅱ類肌纖維疲勞度則是反映肌肉收縮，持續(xù)對(duì)抗阻力的能力，本研究結(jié)果顯示兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明盆肌功能鍛煉未能增強(qiáng)肌肉的持續(xù)抗阻能，這可能與盆肌功能鍛煉較為分散有關(guān)，單次鍛煉時(shí)間有限，未能達(dá)到增強(qiáng)肌肉耐力的作用。盆底肌功能的恢復(fù)增強(qiáng)，盆底功能受損癥狀癥狀的降低，及自身感覺(jué)的提升，研究顯示觀察組患者各類功能受損癥狀顯著降低，而患者通過(guò)PFIO-7和PFDI-20自我評(píng)分，也證實(shí)了患者的功能改善。

綜上所述，盆底肌功能鍛煉聯(lián)合肌電刺激可以顯著改善產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌功能，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王秀鳳,尚陳,尹曉輝，等.盆底肌功能鍛煉聯(lián)合肌電刺激對(duì)盆底功能障礙患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(17):1907-1909.

[2] 鄒艷芬,劉利平.肌電刺激聯(lián)合盆底肌功能鍛煉在治療產(chǎn)后盆底功能障礙患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)婦幼健康研究,2017,28(6):697-699,709.

[3] 袁苗,劉廣麗,姜衛(wèi)國(guó).產(chǎn)后早期電刺激與生物反饋治療對(duì)盆底功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2015, 55(45):29-31.

[4] 謝曉敏.應(yīng)用電刺激生物反饋療法治療產(chǎn)后盆底功能障礙的臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(11):1182-1184.

[5] 張瑾,趙霞,劉麗，等.生物反饋電刺激對(duì)子宮切除術(shù)后盆底功能障礙性疾病的意義[J].中國(guó)婦幼保健,2015,30(19):3126-3129.

[6] 劉麗,趙霞,李淑萍，等.生物反饋聯(lián)合電刺激在產(chǎn)后盆底功能重建中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)婦幼保健,2015,30(7):1118-1120.

[7] 陸佳紅,肖韻悅,張薏，等.電刺激生物反饋療法聯(lián)合盆底肌肉功能鍛煉康復(fù)治療盆底功能障礙性疾病的臨床研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2017,26(2):133-135.

[8] 李潔盈,孫文妹,鄭秋梅，等.盆底肌肉功能鍛煉配合生物電刺激在產(chǎn)后盆底肌功能康復(fù)中的作用[J].中國(guó)婦幼保健,2017,32(19):4695-4697.

[9] 黃小玲,劉小菊,曾鏡祥，等.盆底肌功能鍛煉聯(lián)合穴位敷貼對(duì)產(chǎn)婦盆底肌力及尿失禁的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2015,14(1):41-44.

[10] 牟靜.生物反饋電刺激療法聯(lián)合盆底肌功能鍛煉對(duì)我國(guó)女性壓力性尿失禁有效性的Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2016,32(32):2556-2560.

[11] 姜衛(wèi)國(guó), 洪淑惠.女性盆底功能障礙性疾病的診治進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2015, 55(45):26-29.

[12] 程麗楠,崔仁善,崔英善，等.生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌功能鍛煉治療女性壓力性尿失禁效果的Meta分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(9):2234-2235.

[13] 黃冬梅,馮虹,毛中英，等.盆底肌功能鍛煉在初產(chǎn)婦產(chǎn)后性交痛防治中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)婦幼保健,2016,31(21):4353-4355.

[14] 陳聰,陳晶晶,陳育梅，等.盆底肌功能鍛煉聯(lián)合肌電刺激對(duì)盆底功能障礙患者功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2017,32(23):5848-5850.

[15] 李晶,張春蓮.盆底肌肉鍛煉聯(lián)合電刺激治療子宮脫垂臨床觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2017,14(10):1477-1479.