曹瑋，李棟梁，楊婭平，郭曉，王友君,李文靜

(1承德醫(yī)學院研究生學院，河北承德067000；2中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院)

鼻型結外NK/T細胞淋巴瘤(ENKTL)是一種起源于成熟NK細胞或NK樣T細胞的非霍奇金淋巴瘤的少見類型，但在東亞地區(qū)及我國較多見[1]。ENKTL主要發(fā)生于淋巴結外，鼻腔NK/T細胞淋巴瘤指原發(fā)于鼻腔及其周圍組織的淋巴瘤，腔外NK/T細胞淋巴瘤指原發(fā)于鼻腔外的淋巴瘤。2008年惡性淋巴瘤WHO分類將二者統(tǒng)稱為ENKTL。ENKTL惡性度高、侵襲性強、預后較差、極易復發(fā)，常伴有噬血細胞綜合征[2]。多數(shù)研究表明，ENKTL與EB病毒(EBV)感染密切相關，80%～100%的ENKTL都存在EBV感染，EBV陽性患者的預后較差[1～3]。而國內(nèi)外有關在ENKTL放、化療過程中增加抗EBV治療的報道尚不多見。本研究應用熒光定量PCR法檢測了68例ENKTL患者靜脈血EBV-DNA水平，探討EBV感染與ENKTL臨床相關指標、療效及預后的相關性。并對EBV陽性患者在聯(lián)合放、化療的基礎上增加抗病毒治療，觀察是否可以提高療效，改善預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月～2017年5月確診為ENKTL的住院患者68例，均符合2017年第二版NCCN腫瘤學臨床實踐指南T細胞淋巴瘤中ENKTL的診斷標準，其中，男51例、女17例，平均年齡43歲(16～75歲)，Ann Arbor分期：Ⅰ期23例、Ⅱ期20例、Ⅲ期12例、Ⅳ期13例。納入標準：確診前未做過任何放、化療；治療前患者主要臟器功能正常，無全身免疫系統(tǒng)或其他血液系統(tǒng)疾病。排除標準：臨床資料不完善；妊娠期或哺乳期婦女；5年內(nèi)患有或曾經(jīng)患有其他惡性腫瘤。收集兩組患者的一般臨床資料，并進行比較

1.2 EBV-DNA的檢測 采用熒光定量PCR法。 抽取ENKTL患者靜脈血1 mL于EDTA抗凝管中，采用全血基因組提取試劑盒(湖南圣湘生物科技有限公司)提取DNA；試劑盒內(nèi)提供的陰性對照和陽性對照、定量參考品分別取10 μL與核酸釋放劑10 μL混勻；將上述處理后的待測樣本、陰性對照、陽性對照、定量參考品各10 μL放入PCR反應管中，再加入PCR-mix 40 μL,2 000 r/min離心30 s，操作方法參照試劑盒說明書，測定68例ENKTL患者全血EBV-DNA水平。根據(jù)全血EBV-DNA拷貝數(shù)將患者分為EBV陽性組(EBV-DNA≥400 copies/mL)38例和EBV陰性組(EBV-DNA<400 copies/mL)30例。收集兩組患者的一般臨床資料，并進行比較。

1.3 治療方法 68例ENKTL患者的治療方案主要為含左旋門冬酰胺酶的化療聯(lián)合受累野放療,化療方案以L-CHOP(左旋門冬酰胺酶10 000 U，靜脈滴注，第1～7天;環(huán)磷酰胺750 mg/m2，靜脈滴注,第1天;長春新堿1.4 mg/m2，靜脈滴注,第1天;阿霉素50 mg/m2，靜脈滴注,第1～5天;地塞米松15 mg/d，靜脈滴注, 第1～5天)為主，治療6個周期,放療劑量一般大于50 Gy。EBV陽性組患者分為抗EBV治療組(在放化療的基礎上加用更昔洛韋抗病毒治療，劑量為5 mg/kg，1/12 h，靜脈滴注，平均療程2周)10例、未抗EBV治療組(單純放化療治療)28例。

1.4 療效評價標準 患者化療2個療程后，進行療效評價，若化療不到2個療程死亡或者失訪，采用患者最后一次來院治療時的情況，進行療效評價。評價標準采用2017年NCCN非霍奇金淋巴瘤的盧加諾緩解標準[4]。完全緩解(CR)：靶淋巴結/淋巴結腫塊必須恢復到病灶最長橫徑≤1.5 cm，無淋巴結外病灶部位。部分緩解(PR)：最多6個可測量靶淋巴結和結外部位病灶多個病灶垂直徑乘積的總和降低≥50%。穩(wěn)定(SD)：最多6個最大可測量淋巴結和結外部位多個病灶垂直徑乘積的總和與基線相比降低<50%；不符合疾病進展的所有條件。進展(PD)：單個淋巴結/病灶，病灶最長橫徑>1.5 cm及與病灶最長橫徑和垂直徑的交叉乘積最低點相比增加≥50%，且與最低點相比，病灶最長橫徑或垂直于病灶最長橫徑的最短軸增長0.5 cm(≤2 cm病灶)1.0 cm(>2 cm病灶)?？陀^緩解率(ORR)為CR+PR。

1.5 隨訪 隨訪至2017年8月31日，對于死亡前失訪的患者，至最后一次隨訪時間。到隨訪截止日期仍然存活的患者，至隨訪截止日期。總生存時間(OS)：從確診開始至任何原因導致死亡的時間,對于死亡前失訪的患者至最后一次隨訪日期，對于至隨訪截止日期仍然存活的患者至隨訪截止日期。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料先進行正態(tài)檢驗，偏態(tài)分布時用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。兩組生存分析采用Kaplan-Meier法,并用Breslow法對結果進行檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ENKTL患者的EBV感染率 68例ENKTL患者中，原發(fā)于鼻腔及其周圍組織的ENKTL 65例，原發(fā)于皮膚3例。鼻腔NK/T細胞淋巴瘤EBV感染率為56.9%(37/65)，鼻腔外NK/T細胞淋巴瘤EBV的感染率為33.3%(1/3例)。

2.2 兩組臨床特征比較 EBV陽性組年齡42.2歲(17～69歲)，Ann Arbor分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期12例、Ⅲ期8例、Ⅳ期10例，有B癥狀(不明原因發(fā)熱大于38 ℃、盜汗、半年內(nèi)體質(zhì)量下降10%以上)22例，自然殺傷細胞淋巴瘤預后指數(shù)(PINK)[4]：低危8例、中危13例、高危17例，美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體能狀態(tài)評分：1分28例、2分9例、3分1例,LDH<240 U/L 23例、LDH≥240 U/L 15例，β2微球蛋白<2.97 mg/L 23例、β2微球蛋白≥2.97 mg/L 15例，Ki-67<60% 13例、Ki-67≥60% 25例。EBV陰性組患者年齡44.0歲(16～75歲)，Ann Arbor分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期8例、Ⅲ期4例、Ⅳ期3例，有B癥狀15例，PINK：低危14例、中危7例、高危9例，ECOG體能狀態(tài)評分：1分27例、2分3例、3分0例，LDH<240 U/L 24例、≥240 U/L 6例，β2微球蛋白<2.97 mg/L 19例、≥2.97 mg/L 11例，Ki-67<60% 15例、≥60% 15例。與EBV陰性組相比，EBV陽性組患者表現(xiàn)為Ann Arbor分期晚(χ2=4.166P=0.041)，PINK中、高危率高(χ2=5.026,P=0.025)，LDH高(Z=-2.749,P=0.006)。兩組B癥狀、ECOG體能狀態(tài)評分、β2微球蛋白、Ki-67比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.3 各組臨床療效比較 EBV陽性組患者CR 5例、PR 11例、SD 17例、PD 5例，ORR 42.1% 。EBV陰性組CR 10例、PR 10例、SD 8例、PD 2例，ORR 66.7%。兩組ORR比較，χ2=4.059，P=0.044。至隨訪截止日期，68例患者中有25例仍然存活，42例死亡，1例失訪，中位生存時間為32.3個月。10例抗EBV治療組中CR 1例、PR 6例、SD 3例、PD 0例，ORR 70.0%。28例未抗EBV治療組中CR 4例、PR 5例、SD 14例、PD 5例, ORR 32.1%。兩組ORR比較，P=0.062。

2.4 各組預后比較 EBV陽性組患者的中位OS為28個月，EBV陰性組為36個月，兩組比較，P=0.042?？笶BV治療組患者的中位OS為33個月，未抗EBV治療組23個月，兩組比較，P=0.028。見圖1、圖2。

3 討論

ENKTL好發(fā)于中年男性，平均發(fā)病年齡為45～50歲，男女比例為2.0～3.3∶1[5]。鼻腔NK/T細胞淋巴瘤約占ENKTL的90%，常侵犯鼻腔和鼻竇，其次韋氏環(huán)、口腔、喉、下咽甚至下頜骨或臉頰,臨床表現(xiàn)為瘤體的潰瘍性壞死，表現(xiàn)為鼻塞、流涕、鼻出血和局部腫脹、糜爛，甚至出現(xiàn)硬腭穿孔。腔外NK/T細胞淋巴瘤多發(fā)于皮膚、胃腸道、唾液腺、脾臟和睪丸，這些也是鼻腔NK/T細胞淋巴瘤常見的播散部位[3]。腔外NK/T細胞淋巴瘤比鼻腔NK/T細胞淋巴瘤預后差。75%的ENKTL表現(xiàn)為局限性病變(Ⅰ期和Ⅱ期)，常伴有B癥狀。ENKTL特征性的病理表現(xiàn)為血管中心性病變，腫瘤細胞侵犯血管壁，導致組織缺血壞死。NK細胞ENKTL的典型免疫表型為CD2+、cCD3+(表面CD3-)、CD56+、TCRαβ-、TCRδγ-、細胞毒性顆粒蛋白陽性，T細胞ENKTL的典型免疫表型為CD2+、cCD3+、表面CD3+、TCRαβ+或TCRδγ+、細胞毒性顆粒蛋白陽性。本研究中，原發(fā)于鼻腔及其周圍組織的ENKTL 65例，原發(fā)于皮膚3例。男女比例約為3∶1，平均年齡為43歲。43例(63.2%)患者的Ann Arbor分期為早期(Ⅰ～Ⅱ期)，37例(54.4%)有B癥狀。68例ENKTL患者中EBV感染總陽性率為55.9%，其中鼻腔與腔外ENKTL的EBV感染率分別為56.9%和33.3%。

圖1 EBV陽性組與陰性組Kaplan-Meier生存曲線

圖2 抗病毒、未抗病毒治療組Kaplan-Meier生存曲線

有研究表明，80%～100%的ENKTL都存在EBV感染，尤其是鼻腔NK/T細胞淋巴瘤[3]。EBV是人皰疹病毒γ亞科嗜淋巴細胞病毒屬的DNA病毒，多數(shù)人在兒童時期感染過EBV，感染EBV后可終生攜帶該病毒。EBV侵犯人體后，大部分表現(xiàn)為傳染性單核細胞增多癥或無癥狀的EBV攜帶者，少數(shù)感染EBV的患者，病程遷延不愈，反復出現(xiàn)發(fā)熱，肝、脾、淋巴結腫大，EBV大量復制可發(fā)展為慢性活動性EBV感染，慢性活動性EBV感染可進展成ENKTL、急性白血病、EBV相關噬血細胞綜合征等[6]。由于ENKTL與其他非霍奇金淋巴瘤相比具有自己的臨床特點，2017年第二版NCCN腫瘤學臨床實踐指南T細胞淋巴瘤指南專家組建議用PINK評價患者的預后[7]。LDH存在于所有組織中,骨骼肌中較為豐富，由于其在組織中的含量約為血漿中的500倍，故即使組織發(fā)生極小的損傷也會引起血清LDH增高。當腫瘤發(fā)生轉移、侵襲組織器官時血清LDH含量將會增加。因此，血清 LDH明顯升高時，提示腫瘤惡性度高、侵襲力強、易發(fā)生轉移。張鑫等[8]研究發(fā)現(xiàn)，LDH 水平是影響ENKTL預后的參考指標。高LDH水平患者的預后差。有研究發(fā)現(xiàn)，ENKTL患者EBV-DNA拷貝數(shù)高與B癥狀、Ann Arbor分期晚、CR率低、OS及無進展生存時間(PFS)短密切相關[9，10]。Yao等[11]研究36例ENKTL患者，發(fā)現(xiàn)血清EBV-DNA拷貝數(shù)與LDH呈正相關，治療有效的患者血清EBV-DNA拷貝數(shù)下降。本研究中，ENKTL患者經(jīng)放化療治療后EBV-DNA拷貝數(shù)均有所下降，病情進展時EBV-DNA拷貝數(shù)有所上升。EBV陽性組與EBV陰性組之間比較，EBV陽性組患者表現(xiàn)為Ann Arbor分期晚，PINK中、高危率高，LDH高，ORR低，OS短，與文獻報道相符。胡云飛等[12]研究65例ENKTL患者，EBV感染陽性率為32.7%。本研究與其不一致，其原因可能與地域性差異有關。Ki-67標記增殖狀態(tài)的細胞，Ki-67陽性率越高，處于增殖周期比例的細胞越多，腫瘤細胞生長越快。Jiang等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ENKTL患者60%以上Ki-67表達與不良預后顯著相關。本研究結果顯示，EBV陽性組與EBV陰性組之間比較，Ki-67差異無統(tǒng)計學意義，提示高Ki-67可能與EBV感染無關,而與不良預后有關。β2微球蛋白是一種主要由淋巴細胞產(chǎn)生的球蛋白，血β2微球蛋白升高常見于腎小球濾過功能受損、惡性淋巴瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病，EBV感染也可導致血β2微球蛋白升高。本研究結果顯示，EBV陽性組、陰性組血β2微球蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義?？赡芘c血β2微球蛋白受影響的因素較多，特異性沒有LDH高有關。本研究中10例EBV陽性患者在常規(guī)放、化療的基礎上加用更昔洛韋抗病毒治療，結果顯示加用抗病毒治療對患者ORR無影響，但可以改善預后，與歸薇等[14]文獻報道一致。提示抗EBV治療可能改善ENKTL患者的預后。

綜上所述，高EBV-DNA拷貝數(shù)是ENKTL的風險因素，由于其檢測相對方便，可用于ENKTL患者的療效及預后判斷，并可動態(tài)監(jiān)測疾病是否復發(fā)以指導治療。但本研究中抗病毒治療例數(shù)較少，今后可擴大EBV陽性患者在常規(guī)治療的基礎上抗EBV治療的研究，進一步明確抗EBV治療是否可以提高ENKTL患者的療效及改善預后。

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