劉昉，韓國(guó)強(qiáng)，劉窗溪，熊云彪，王超

(貴州省人民醫(yī)院,貴陽(yáng)550000)

垂體瘤是常見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤10%～15%[1]。發(fā)生原因尚不十分清楚，可能與垂體前葉功能減退、激素分泌異常等有關(guān)，常伴有視野損害與視力減退癥狀[2]。經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)是目前治療的主要方法，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷。經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)視野更為清晰，可降低對(duì)正常結(jié)構(gòu)的損害，保證腫瘤完整切除[3]。相關(guān)文獻(xiàn)[4，5]報(bào)道較多，大多從手術(shù)效果及安全性方面展開(kāi)研究，本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討了經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)對(duì)垂體瘤患者激素水平及視覺(jué)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年8月～2016年7月貴州省人民醫(yī)院收治的垂體瘤患者98例，男72例、女26例，年齡24～60(46.38±4.21)歲；病程5個(gè)月～6年(2.15±0.38)年；病理類型：生長(zhǎng)激素(GH)型46例，催乳素(PRL)型35例，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)型17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合垂體瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、術(shù)后病理檢查確診；符合經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)手術(shù)指征；均被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻腔鼻竇嚴(yán)重感染者；凝血功能障礙者；不能耐受手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各49例，觀察組中男35例、女14例，年齡(46.35±3.25)歲，病程(2.15±0.34)年，病理類型：GH型12例、PRL型17例、ACTH型10例;對(duì)照組中男37例、女12例，年齡(46.40±3.33)歲，病程(2.14±0.41)年，病理類型：GH型24例、PRL型18例、ACTH型7例。兩組基線資料有可比性。

1.2 方法 兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)師與助手完成，對(duì)照組給予經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)治療，觀察組給予經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)治療。經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)：手術(shù)前1 d，常規(guī)剪除鼻毛、清洗鼻腔。全身麻醉后，取患者仰臥位，碘伏消毒面部、鼻腔。顯微鏡下?lián)伍_(kāi)鼻腔，“一”字狀切開(kāi)鼻腔黏膜2 cm，剝離鼻中隔黏膜與犁狀骨。使用蝶竇咬骨鉗咬除犁骨喙突，暴露蝶竇前壁；咬開(kāi)蝶竇前壁骨質(zhì)，咬除蝶竇間隔，暴露鞍底?！笆弊譅钋虚_(kāi)硬腦膜暴露腫瘤，使用病理鉗與環(huán)狀刮匙刮除鞍內(nèi)與鞍上腫瘤組織，無(wú)腫瘤殘留后止血、堵塞鼻腔。經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式同上。神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)入鼻腔，選擇右側(cè)鼻孔入路，生理鹽水注入雙側(cè)鼻中隔黏膜下。使用尖刀切開(kāi)鼻甲根部對(duì)應(yīng)鼻中隔黏膜，從軟骨剝離到軟骨與骨交界處，相同方法處理左側(cè)鼻腔。隨后剝離雙側(cè)骨性鼻中隔黏膜，咬除骨性鼻中隔，使用磨鉆磨除蝶竇前壁，剔除蝶竇內(nèi)黏膜。內(nèi)鏡下磨除鞍底，顯微剪刀剪開(kāi)鞍底硬膜。采用環(huán)形刮匙刮出鞍內(nèi)腫瘤組織，無(wú)殘留后止血、堵塞鼻腔。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間等。激素水平:術(shù)前、術(shù)后2周采集患者空腹靜脈血4 mL，采用ELISA法檢測(cè)血清GH、PRL、ACTH水平，正常參考值：GH<0.476 nmol/L；PRL 0.09～1.13 nmol/L；ACTH<8.13 nmol/L。視覺(jué)功能:術(shù)前、術(shù)后2周采用美國(guó)蔡司公司全自動(dòng)視野計(jì)觀察患者視野情況，包括視野平均缺損(MD)、模式標(biāo)準(zhǔn)差(PSD)、視野指數(shù)(VFI)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量分別為(90.32±10.21)min,(2.45±0.52)、(9.25±1.02) d, (62.45±7.24) mL,對(duì)照組分別為(130.26±14.25)min，(3.78±0.65)、(14.36±1.52)d，(122.45±14.12)mL。觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組(t=24.468，P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(t分別為15.948、11.184、19.541，P均<0.05)。

2.2 兩組不同時(shí)間激素水平比較 術(shù)前，兩組GH、PRL、ACTH比較，P均>0.05；術(shù)后2周，兩組均低于同組手術(shù)前(P均<0.01)，觀察組GH、PRL、ACTH低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間激素水平比較

2.3 兩組不同時(shí)間視覺(jué)功能比較 術(shù)前，兩組MD、PSD、VFI比較，P均>0.05；術(shù)后2周，與手術(shù)前比較，兩組MD、PSD均低，VFI高(P均<0.01)；與對(duì)照組比較，觀察組MD、PSD低，VFI高(P均<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間視覺(jué)功能比較

3 討論

垂體瘤是一類發(fā)生于垂體前葉與后葉、顱咽管的上皮細(xì)胞腫瘤，男性多于女性，常發(fā)生內(nèi)分泌改變，其中垂體前葉是發(fā)生率最高的部位[6]，手術(shù)切除是治療垂體瘤最有效的方式。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，經(jīng)鼻蝶顯微內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)可提供更為清晰的手術(shù)視野，減少對(duì)毗鄰正常組織的損傷[7]。經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)與經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)是目前常用垂體瘤切除術(shù)，顯微鏡手術(shù)直視下空間立體感強(qiáng)，神經(jīng)內(nèi)鏡具有廣角照明與全景視野，通過(guò)調(diào)整角度鏡面更加清晰直觀地縱觀手術(shù)視野[8]。李舜等[9]報(bào)道，經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)腫瘤切除率為84.78%，且手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，認(rèn)為經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)是一種有效性與安全性均可靠的微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)。

垂體是人體重要內(nèi)分泌系統(tǒng)，可通過(guò)刺激下丘腦分泌GH、PRL、ACTH，由于累及部位不同，激素分泌水平也有差異[10]。相關(guān)研究表明，不同激素類型垂體瘤分泌激素均呈異常高表達(dá)狀態(tài)，手術(shù)切除的目的在于徹底清除腫瘤組織的同時(shí)恢復(fù)正常激素水平[11]。經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)采用單側(cè)鼻腔進(jìn)入，通過(guò)不同角度內(nèi)鏡觀察，能夠最大限度地完整切除腫瘤，保護(hù)鼻腔等正常解剖結(jié)構(gòu)與生理功能[12]。陳賢斌等[13]通過(guò)對(duì)100例垂體瘤患者的比較研究中，報(bào)道經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)可降低患者激素水平，但該文獻(xiàn)存在一定的缺限：一未對(duì)術(shù)前激素水平進(jìn)行比較，難以發(fā)現(xiàn)激素水平變化差異，二是以所有患者術(shù)后激素水平進(jìn)行比較，因不同激素類型患者例數(shù)不同，結(jié)論可能會(huì)存在偏倚。本文通過(guò)對(duì)GH型、PRL型、ACTH型手術(shù)前后激素水平的比較，一定程度規(guī)避上述缺限，但所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

垂體瘤患者常因壓迫視神經(jīng)與視交叉導(dǎo)致視力減退與視野損害，根據(jù)垂體瘤與視神經(jīng)、視交叉的解剖位置關(guān)系，又可出現(xiàn)不同程度的視力下降與視野缺損[14，15]。MD表示全視網(wǎng)膜光敏感度下降程度，PSD表示局部視野缺損所致視野不規(guī)律性，VFI表示總體視功能。陶奕瑾等[16]研究認(rèn)為，垂體瘤患者均伴有視力與視野損害，且嚴(yán)重程度與腫瘤體積大小密切相關(guān)。本研究中，觀察組MD、PSD低于對(duì)照組，VFI高于對(duì)照組，可能與經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡清除垂體瘤腫瘤組織更為徹底有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，調(diào)節(jié)激素水平，改善視覺(jué)功能。需要指出的是，經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)需要術(shù)者具有熟練的局部解剖與手術(shù)技能，且本文對(duì)影響激素水平、視覺(jué)功能可能作用機(jī)制缺乏深入分析，這均是今后要探索的方向。

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