徐秀梅，徐彥龍，寄 婧，董春璇，謝又生甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

神經(jīng)源性膀胱是一類由神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的膀胱和/或尿道功能障礙(即儲(chǔ)尿和/或排尿功能障礙)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱［1］，脊髓損傷是其發(fā)生的最常見原因之一。幾乎所有的脊髓病變都會(huì)影響下尿路排尿功能［2］。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致上尿路感染，引發(fā)腎功能衰竭，嚴(yán)重者危及生命［3］，所以對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的處理顯得尤為重要。有研究者［4］通過膀胱安全測(cè)定裝置，將神經(jīng)源性膀胱分為4型，Ⅰ型指逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍，Ⅱ型指逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足，Ⅲ型指逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過度活躍，Ⅳ型指逼尿肌過度活躍伴括約肌活動(dòng)不足。在臨床中，采用簡(jiǎn)易尿流動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)，根據(jù)膀胱充盈的程度，將神經(jīng)源性膀胱分為大膀胱和小膀胱，大膀胱主要指逼尿肌活動(dòng)不足，膀胱內(nèi)壓降低、膀胱收縮力低下、膀胱容量增大，臨床以排尿障礙、尿潴留為突出表現(xiàn)。小膀胱主要指逼尿肌過度活躍，膀胱內(nèi)壓升高、順應(yīng)性降低、膀胱容量減小，臨床以儲(chǔ)尿困難、尿失禁為主要表現(xiàn)；前期臨床研究［5］表明矩陣針法結(jié)合“三陰穴”對(duì)該病有較好療效。矩陣針法是針灸名家金安德主任醫(yī)師創(chuàng)立的一種全新針刺方法，以矩形列陣的法則，將針灸穴按照經(jīng)絡(luò)分布及走向以矩形列陣的方式設(shè)計(jì)為三維空間框架結(jié)構(gòu)，包圍病損、病灶處，再按矩陣規(guī)則進(jìn)行合理調(diào)治［6］。該法操作簡(jiǎn)便，無創(chuàng)傷及副作用，成本低廉，易于在臨床推廣，但后期觀察發(fā)現(xiàn)該方法對(duì)因膀胱內(nèi)壓不同而導(dǎo)致的不同類型神經(jīng)源性膀胱療效存在差異，因此本研究旨在進(jìn)一步探求其相關(guān)機(jī)制及原因，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年10月至2016年5月在甘肅省中醫(yī)院針灸推拿科和康復(fù)科住院治療的SCI患者90例均不能自主排尿或自主排尿不充分(膀胱殘余尿量＞150 mL)，經(jīng)甘肅省中醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并依據(jù)就診順序經(jīng)簡(jiǎn)易尿流動(dòng)力學(xué)檢查后分為大膀胱組44例及小膀胱組46例，2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷及脊髓損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)2013年標(biāo)準(zhǔn)(ASIA，2013年)［7］，脊髓損傷程度處于 B、C、D 級(jí)(不全癱患者)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)年齡20～65歲，脊髓休克期已過，處于恢復(fù)期患者，意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定者；3)不完全性脊髓損傷患者；4)簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)脊髓損傷急性期者；2)完全性脊髓損傷者；3)生命體征不穩(wěn)定者；4)伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾病者；5)合并水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者；6)既往有嚴(yán)重腎臟疾患或前列腺疾病者；7)合并嚴(yán)重腎積水、膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開術(shù)及嚴(yán)重的排尿植物神經(jīng)系統(tǒng)過反射等疾病者；8)合并嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者；9)針刺部位皮膚感染及暈針史患者；10)依從性差或中途退出或治療前后數(shù)據(jù)資料不全者。

1.5 治療方法 2組均采用康復(fù)治療方案并配合針灸治療。

1.5.1 康復(fù)治療 采用間歇導(dǎo)尿及常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練的方法積極干預(yù)［8-9］。

1.5.1.1 間歇導(dǎo)尿 定時(shí)飲水，每隔4～6小時(shí)用一次性導(dǎo)尿管導(dǎo)尿1次，每次導(dǎo)尿前行膀胱功能訓(xùn)練輔助排尿。自動(dòng)排尿間隔每次大于2小時(shí)或排尿后殘余尿量小于100mL，膀胱肌容量在250 mL以上，且始終無感染時(shí)可終止導(dǎo)尿。

1.5.1.2 膀胱功能訓(xùn)練 采用激發(fā)技術(shù)在小腹周圍某一點(diǎn)輕輕叩擊或擠壓膀胱，或拍打大腿內(nèi)側(cè)，輕輕拉扯陰毛，撓腳心，聽流水聲，手法排尿(按摩膀胱區(qū)、Valsalva屏氣法和恥骨上叩擊法)、盆底肌鍛煉。4周為1個(gè)療程。

1.5.2 針灸治療 采用矩陣針法結(jié)合“三陰穴”治療。

1.5.2.1 矩陣針法取穴 第1組：神闕1(隔姜灸)、合谷 2(雙)、太沖 3(雙)；第 2 組：關(guān)元 1、氣海 2、中級(jí) 3、水道 4(雙)、大巨 5(雙)、歸來 6(雙)。1.5.2.2“三陰穴”取穴 夾陰1(左側(cè)腹股溝中點(diǎn)，股動(dòng)脈搏動(dòng)處內(nèi)側(cè)緣)、夾陰2(右側(cè)腹股溝中點(diǎn)，股動(dòng)脈搏動(dòng)處內(nèi)側(cè)緣)、夾陰3(前正中線上，曲骨穴直上0.5寸)。

1.5.2.3 針刺方式 每組腧穴右下部標(biāo)記的數(shù)字即為該腧穴針灸時(shí)的順序、雙穴遵循先左后右的順序：神闕穴采用隔姜灸法，選用厚約3～5 mm左右大小剛好覆蓋神闕穴的新鮮生姜，中間用毫針散在刺部分小孔，艾柱底大小以稍小于生姜片大小為度，每次灸3～5壯；其余十四經(jīng)穴使用華佗牌毫針(規(guī)格：0.30 mm×40 mm)垂直刺入皮膚，得氣后以右手拇指向前，食指向后輕輕捻轉(zhuǎn)針柄，使針旋轉(zhuǎn)約180°，以手下粘滯沉緊為度。三陰穴［10］均采用華佗牌毫針(規(guī)格為0.30 mm×75 mm)，夾陰1和夾陰2避開股動(dòng)脈，沿股動(dòng)脈巡行方向朝會(huì)陰部針刺，以針感傳導(dǎo)至?xí)幉炕蚴窒抡硿辆o為度；夾陰3穴待患者排尿或?qū)蚝笱貝u骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣斜刺向會(huì)陰部，以針感傳導(dǎo)至?xí)幉炕蚴窒抡硿辆o為度(患者因脊髓損傷的緣故，部分腧穴無針感，針刺以施術(shù)者手下粘滯沉緊為度)。以上腧穴每日針刺2次，治療中時(shí)間間隔為6小時(shí)左右，8日為1個(gè)療程，中間休息2天，連續(xù)治療4周。1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 膀胱功能積分［11］0分：通過反射能自行排尿，殘余尿量0～50 mL，膀胱充盈期內(nèi)壓維持在15 cm水柱以下，順應(yīng)性好，膀胱容量為400～500 mL，排尿及終止排尿受意識(shí)控制；1分：通過反射能自行排尿，殘余尿量50～150 mL，膀胱充盈期內(nèi)壓維持在15 cm水柱以下，順應(yīng)性良好，膀胱容量為400～500 mL，排尿及終止排尿緩慢但受意識(shí)控制；2分：經(jīng)反射刺激能排尿，殘余尿量150～250 mL，膀胱充盈期內(nèi)壓維持在15～19 cm水柱，順應(yīng)性較好，膀胱容量為350～450 mL，排尿及終止排尿不完全受意識(shí)控制，需定期間歇性導(dǎo)尿排空及沖洗膀胱；3分：不能通過反射自行排尿，膀胱充盈期內(nèi)壓約20 cm水柱，順應(yīng)性差，膀胱容量低于400 mL，排尿及終止排尿通過留置導(dǎo)尿管或間歇性導(dǎo)尿，不受意識(shí)控制。

1.6.2 膀胱殘余尿量 通過B超測(cè)量殘余尿量。殘余尿是指排尿后，膀胱內(nèi)未能排出的殘余尿量。殘余尿量＞50 mL時(shí)證明存在膀胱排尿功能障礙，殘余尿量＞600 mL為完全尿潴留；50～600 mL為部分尿潴留，＜50 mL為完全排尿。膀胱殘余尿量減少可有效降低泌尿系統(tǒng)感染，提高患者生活質(zhì)量，從而恢復(fù)/部分恢復(fù)下尿路功能，降低患者病死率。

1.6.3 膀胱容量 采用HD-5型便攜式膀胱容量測(cè)定儀(遼寧漢德科技有限公司生產(chǎn))測(cè)量膀胱容量。膀胱容量是指有尿意、急欲排尿時(shí)的膀胱內(nèi)尿液的量。正常情況下一次排出的尿量即為膀胱容量。有殘余尿時(shí)排出的尿量不等于膀胱容量。此時(shí)，膀胱容量=一次排出尿量+殘余尿量。正常膀胱的容量約400 mL左右。膀胱容量處于正常安全范圍，可確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)，可有效保護(hù)上尿路功能(腎臟功能)，降低患者病死率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱功能積分 治療前2組患者膀胱功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后2組患者膀胱功能評(píng)分均下降，大膀胱組治療前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，小膀胱組治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；大膀胱組評(píng)分下降優(yōu)于小膀胱組(P＜0.05)，見表2。

表2 2組治療前后膀胱功能積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后膀胱功能積分比較(±s) 分

注：△表示與治療前比較，P＜0.05；*表示與小膀胱組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后大膀胱組 44 2.61±0.17 1.36±0.16△*小膀胱組 46 2.54±0.18 2.08±0.49

2.2 殘余尿量和膀胱容量 治療后大膀胱組患者殘余尿量較治療前減少、膀胱容量增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而小膀胱患者較治療前、后殘余尿量減少、膀胱容量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后大膀胱組膀胱功能基本恢復(fù)正常，小膀胱組膀胱功能尚不理想，見表3。

表3 2組治療后殘余尿量和膀胱容量比較(±s)

表3 2組治療后殘余尿量和膀胱容量比較(±s)

注：與本組治療前比較，*表示P＜0.05；與小膀胱組治療后比較，#表示P＜0.05

組別 時(shí)間 頸髓損傷 胸髓損傷 腰髓損傷例數(shù) 殘余尿量/mL 膀胱容量/mL 例數(shù) 殘余尿量/mL 膀胱容量/mL 例數(shù) 殘余尿量/mL 膀胱容量/mL大膀胱組 治療前 18 297.0±27.9 353.8±29.8 15 308.5±26.8 351.5±33.2 11 315.3±20.9 360.6±22.3治療后 101.9±17.7*#389.5±28.4*# 99.7±18.3*#396.3±27.9*# 92.8±25.9*# 397.6±26.8*#小膀胱組 治療前 15 96.5±15.5 159.8±23.7 16 89.5±19.6 131.7±24.8 15 101.4±21.4 134.7±23.3治療后 89.6±14.8 175.4±29.5 95.7±17.8 176.4±28.9 108.1±16.9 157.6±22.9

3 討論

脊髓損傷患者由于神經(jīng)環(huán)路損傷，從而導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，主要表現(xiàn)為逼尿肌無力、反射亢進(jìn)及協(xié)調(diào)障礙，從而容易出現(xiàn)膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙，并發(fā)生尿路感染，同時(shí)膀胱內(nèi)壓增高引起尿液反流，可能造成腎功能衰竭，是導(dǎo)致脊髓損傷患者死亡的重要原因［12］。同時(shí)，排尿障礙也對(duì)脊髓損傷患者日常生活及心理帶來較大影響。針對(duì)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱治療的一個(gè)重要原則是確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍［13］，一般認(rèn)為膀胱內(nèi)壓的安全范圍(尤其是儲(chǔ)尿期)為不超過40 cm水柱，以保證儲(chǔ)尿和排尿時(shí)尿液不向上尿路反流，上尿路的返流是導(dǎo)致脊髓損傷患者腎損害、腎功能衰竭的重要原因之一。因此需要對(duì)患者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，臨床中使用的簡(jiǎn)易尿流動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)只需要導(dǎo)尿管、輸液管及標(biāo)尺等幾個(gè)簡(jiǎn)單設(shè)備，簡(jiǎn)單實(shí)用［14］。本病屬中醫(yī)“癃閉”范疇，多責(zé)之于腎陽虛與肺、脾氣虛，膀胱氣化失職。病因多為外傷致筋脈瘀滯，膀胱水道受阻，氣化不利，故小便不通。針灸是中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，應(yīng)用不同針刺手法可達(dá)到通調(diào)下焦氣機(jī)、調(diào)暢膀胱氣化而取得啟閉的效果。本研究前期通過矩陣針法結(jié)合“三陰穴”配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)大部分患者有良好的臨床療效，但隨著研究的深入，逐漸發(fā)現(xiàn)此法對(duì)神經(jīng)源性小膀胱患者療效不佳。

針灸的良性雙向調(diào)節(jié)作用已被臨床普遍認(rèn)可，因此本研究團(tuán)隊(duì)工作者認(rèn)為對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者無論是大膀胱還是小膀胱，針灸療效相當(dāng)，不應(yīng)存在大小膀胱之間療效的差異。對(duì)于脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱患者，有兩大因素直接影響了針灸的療效［15］：1)治療的介入時(shí)機(jī)：脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱早期因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等原因?qū)е乱粤糁脤?dǎo)尿?yàn)橹鳎?6］，但長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿易發(fā)生尿路感染、結(jié)石等情況，甚至出現(xiàn)膀胱容量縮小，膀胱平滑肌短促、攣縮從而影響針刺對(duì)膀胱功能的恢復(fù)；2)神經(jīng)源性膀胱類型：小膀胱患者逼尿肌無抑制性收縮，膀胱容量減小，膀胱順應(yīng)性降低，因此針灸療效不佳；大膀胱患者逼尿肌松弛，膀胱容量增大，膀胱順應(yīng)性增加，針灸療效顯著。

因此，對(duì)于脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱患者，1)隨著病情的穩(wěn)定需及時(shí)加入膀胱康復(fù)訓(xùn)練，盡可能避免出現(xiàn)小膀胱，對(duì)于促進(jìn)患者神經(jīng)源性膀胱功能的恢復(fù)起著決定性作用；有研究［17］表明如果及早在留置尿管期間給予針刺干預(yù)較拔除尿管后干預(yù)更有利于平衡膀胱的建立。但目前在各種與神經(jīng)源性膀胱相關(guān)的指南中很少見到針刺治療的身影，這可能和早期脊髓損傷患者多在骨科、神經(jīng)外科等行手術(shù)治療，而對(duì)針灸的認(rèn)知不足有關(guān)，今后的工作中，針灸醫(yī)師需加強(qiáng)與相關(guān)科室的合作與溝通，注重早期針灸的細(xì)化干預(yù)和研究。2)有研究［18］表明膀胱尿壓測(cè)評(píng)系統(tǒng)是具有膀胱功能測(cè)定和膀胱壓力測(cè)定以及膀胱功能訓(xùn)練為一體的評(píng)估訓(xùn)練設(shè)備，并能隨時(shí)觀察膀胱功能，因此如果有條件，應(yīng)盡量使用膀胱尿壓測(cè)評(píng)系統(tǒng)，可明確膀胱類型，以便盡早制定針對(duì)性的治療方案。3)對(duì)于神經(jīng)源性小膀胱患者建議針刺治療以刺激輕、周期長(zhǎng)為主，結(jié)合藥物配合膀胱康復(fù)訓(xùn)練，或許可達(dá)到理想治療效果。目前針對(duì)不同膀胱類型的研究相對(duì)較少，針對(duì)小容量低順應(yīng)性膀胱已經(jīng)有學(xué)者開始臨床研究［19］，該研究發(fā)現(xiàn)在口服小劑量尿道括約肌松弛藥物巴氯芬的基礎(chǔ)上，使用膀胱水?dāng)U張結(jié)合視覺反饋排尿系統(tǒng)，可有效改善小容量低順應(yīng)性膀胱功能，改善患者生活質(zhì)量。而以上方法的遠(yuǎn)期療效同樣需要進(jìn)一步觀察。

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