王艷杰，孫育良，何本祥

1四川省骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛1科，四川 成都 610041；2成都體育學院；3成都體育學院附屬體育醫(yī)院

慢性腰痛是一種伴有明顯腰部、腰骶部和臀部疼痛和不適的慢性脊柱疼痛綜合征［1］。臨床85%的慢性腰痛原因不明，稱為慢性非特異性腰痛(chronic nonspecific low back pain，CNLBP)［2］。其病程一般較長，通常超過12周，恢復慢、復發(fā)率較高、痊愈較難［3］。其中大部分患者腰背部核心力量缺乏，表現(xiàn)出核心穩(wěn)定性不足，可能是慢性非特異性腰痛的發(fā)病機制之一［4-5］。核心穩(wěn)定性訓練(core stability training，CST)是以增強軀干深層穩(wěn)定肌群的動作控制能力為基礎的訓練。近年來，CST已逐漸成為治療慢性非特異性腰痛的重要方式［6-7］。本研究對慢性非特異性腰痛患者采用核心穩(wěn)定性訓練治療，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將成都體育學院附屬體育醫(yī)院2015年1月至2016年6月收治的CNLBP患者60例隨機分為治療組和對照組各30例。治療組中男23例，女 7 例；年齡 20～45 歲，平均(16.80±5.55)歲；病程 4～23 月，平均(18.25±11.83)月。對照組中男19例，女11例；年齡21～45歲，平均(32.94±6.00)歲；病程 3～24 月，平均(16.16±5.64)年。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準［8］1)患者主訴腰部一側(cè)或兩側(cè)反復或持續(xù)疼痛，包括位于肋弓下緣至臀溝之間區(qū)域的疼痛或肌緊張，及伴有不同程度的腰部功能障礙等臨床癥狀；2)X線片可出現(xiàn)小關節(jié)間隙狹窄，腰椎椎體旋轉(zhuǎn)、分離、不對稱，影像學檢查無其他陽性發(fā)現(xiàn)；3)通過各種檢查排除骨關節(jié)系統(tǒng)疾病引起的腰痛；4)通過影像學、實驗室檢查等排除其他系統(tǒng)疾病引起的腰痛；5)病程＞3月。

1.3 納入標準 納入：1)符合上述診斷標準者；2)年齡20～45歲者；3)近期(4周)未接受過物理、藥物及運動治療者；4)自愿參與本研究并簽訂知情同意書者。

1.4 排除標準 排除：1)不符合上述診斷標準者；2)原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤、椎體骨折、感染者；3)骨質(zhì)疏松、風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風等骨關節(jié)疾病者；4)嚴重的馬尾綜合征者；5)孕婦或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 核心穩(wěn)定性訓練：1)腹橋式：俯臥位，雙前臂與腳尖垂直撐地，全身拉直做俯臥撐動作，動作維持10～20秒，每組10次。2)側(cè)橋式：患者取側(cè)臥位，左前臂支撐身體，左肘屈曲90度，保持肩、髖、膝呈一條直線，收縮腹肌，持續(xù)10～20秒后進行對側(cè)肢體訓練，其動作要領同左側(cè)，兩側(cè)交替進行訓練，每組10次。3)拱橋式：患者用頭頂、雙肘及雙足作為支重點，使背部、腰部、臀部及下肢呈弓形撐起，動作維持10～20秒，每組10次。4)跪姿撐體式：四肢跪地，慢慢抬起右手臂并伸展左腿，同時保持身體靜止。伸長手臂與腿、地板平行在一條長直線上，彎曲手臂與大腿回到開始姿勢。維持此動作10～20秒，左右腿交替進行，每組10次。5)仰臥擺腿式：取仰臥位，手臂展開，彎曲膝關節(jié)，使大腿與軀干呈90度角。然后兩腿向右邊旋轉(zhuǎn)，使左膝關節(jié)盡可能靠近地面，左右交替，維持此動作10～20秒，每組10次。每日訓練1組，連續(xù)1個療程，8周為1個療程。

1.5.2 對照組 傳統(tǒng)腰部康復訓練：1)屈髖蹬腿運動：仰臥位，雙下肢屈髖屈膝上抬，其中1只腿緩慢做蹬腿動作，左右交替，各重復20～30下，每組10次。2)前踢腿運動：雙手叉腰，上身直立，單側(cè)下肢伸直有節(jié)奏向前踢腿20～30下，要求前踢45°以上，然后換對側(cè)，每組10次。3)后踢腿運動：雙手扶物體，下肢盡力后伸，有節(jié)奏地做后上方踢腿動作。膝關節(jié)不能彎曲，要求下肢伸展高度45°以上，雙側(cè)各做20～30個，每組10次。手扶物體要略低于腰，下肢后伸到自身所能達到最大位置以后放松，以便下一次后伸用力。4)五點支撐法：患者用頭頂、雙肘及雙足作為支重點，使背部、腰部、臀部及下肢呈弓形撐起，動作維持，10～20秒，每組10次。

2組治療過程均避免腰部過度負重，并加強健康宣教，增強患者治愈疾病的信心，以取得患者配合。

1.6 療效評價

1.6.1 疼痛程度評價 采用視覺模擬疼痛評分(visual analog score，VAS)［9］對患者的疼痛程度進行評價，采用10 cm長的直線，兩端分別標有“無痛(0)”和“劇痛(10)”，患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度及心理上的沖擊。從起點至記號處的距離長度即為疼痛強度評分值，分數(shù)越高，疼痛程度越嚴重。

1.6.2 腰部功能評價 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分［10］對患者日常生活功能進行評估，包括疼痛(疼痛程度、疼痛對睡眠的影響)、單項功能(提物、坐、站立、行走)和個人綜合功能(日?；顒幽芰?、性生活、社會活動和郊游)3大領域的評定。每項均為0～5分，分數(shù)越高表示功能障礙程度越重。將10個條目的答案相應得分累加后，計算其占10個條目最高分(50分)的百分比。得分越高說明患者功能障礙越嚴重。

1.6.3 腰部背伸肌肌力 受試者采取俯臥位，雙手置于體側(cè)，手心向下。測試時測試人員將Hoggan micro FET 3肌力測定儀固定于受試者肩胛骨之間T5棘突位于測力中心點。然后囑受試者盡全力向上抬高軀干，達最大力后保持2秒左右，雙手不可用力。記錄顯示器上最大值［11］。測量3次，取均值。3次測試間隔時間至少30秒。1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，采用方差分析及t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 治療4、8周后2組患者VAS評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療4、8周后治療組VAS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前及治療4周、8周后VAS評分比較(±s)

表1 2組患者治療前及治療4周、8周后VAS評分比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前/分 治療后4周/分 治療后8周/分 F P治療組 30 6.50±1.01 3.00±0.91 1.03±0.67 301.068 0.000對照組 30 6.47±1.07 3.50±0.90 1.77±0.57 222.280 0.000 t 0.124 2.140 0.474 P 0.902 0.037 0.000

2.2 ODI評分 治療4、8周后2組患者ODI評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；治療組治療8周后ODI評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前及治療4周、8周后ODI評分(±s)

表2 2組患者治療前及治療4周、8周后ODI評分(±s)

組別 例數(shù) 治療前/分 治療后4周/分 治療后8周/分 F P治療組 30 69.27±6.75 33.17±2.96 14.83±3.04 1085.5680.000對照組 30 69.97±4.45 37.77±4.21 19.90±3.74 1123.913 0.000 t 0.474 4.897 5.753 P 0.497 0.637 0.000

2.3 腰部背伸肌力 治療4、8周后2組患者腰部背伸肌力較治療前明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；治療組治療4、8周后腰部背伸肌力較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前及治療4、8周后腰部背伸肌力肌力比較(±s)

表3 2組患者治療前及治療4、8周后腰部背伸肌力肌力比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前/分 治療后4周/分 治療后8周/分 F P治療組 30 279.17±20.75 368.57±22.19 470.83±22.24 583.872 0.000對照組 30 273.63±19.44 321.83±21.64 406.63±25.68 270.973 0.000 t 1.066 8.258 10.350 P 0.291 0.000 0.000

3 討論

3.1 慢性非特異腰痛發(fā)病機制 慢性非特異性腰痛是一種復雜性疾病，有學者［12］認為各種原因所致的慢性非特異性腰痛不同程度上與軀干肌力量的減弱所致的腰椎穩(wěn)定性下降有關。近年來多項研究［13-14］表明，慢性非特異性腰痛不僅與軀干肌力量的減弱有關，還與軀干肌肌力的柔韌性下降相關，尤其是軀干肌背伸肌力的顯著降低。慢性非特異性腰痛患者腰部本體感覺能力下降是其腰部疼痛癥狀的主要原因。慢性腰背痛患者胸腰段背闊肌、腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌的激活程度較正常人高，其腹側(cè)肌肉的協(xié)同活動程度降低，背側(cè)肌肉的拮抗活動程度增高［15］。慢性腰痛在不同程度上具有核心肌群力量、耐力降低導致腰椎靈活性減弱，深層肌和表淺肌不協(xié)調(diào)引起腰椎失穩(wěn)，從而引起腰痛反復發(fā)作［16］。

3.2 核心穩(wěn)定性訓練的作用 核心穩(wěn)定性訓練是針對身體核心肌群的穩(wěn)定性、力量、協(xié)調(diào)性等能力的訓練，是核心肌群能力的有效發(fā)揮及良好傳遞和良好身體姿態(tài)保持的能力，在肌肉、骨關節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)等的協(xié)調(diào)作用下發(fā)揮其影響力［17］。腰椎的穩(wěn)定性包括動態(tài)穩(wěn)定性和靜態(tài)穩(wěn)定性。針對脊柱的動態(tài)穩(wěn)定，核心穩(wěn)定性訓練對于改善神經(jīng)肌肉控制能力、軀干和盆底肌的肌耐力發(fā)揮了重要作用［18］。進行局部性穩(wěn)定肌群訓練又可保持脊柱的靜態(tài)穩(wěn)定性［19］。靜態(tài)穩(wěn)定性訓練可很好地增強肌肉與關節(jié)的抗張能力及核心穩(wěn)定性，為以后的力量訓練做好基礎準備。林彩娜等［20］通過影像學方法研究證實慢性腰痛患者腰椎核心肌群存在變化，該變化可為出現(xiàn)異常變化的肌肉設計針對性訓練動作和訓練方法提供依據(jù)，以增強核心穩(wěn)定性肌群肌力，減少其萎縮和脂肪浸潤程度，改善疼痛、功能障礙及減少慢性非特異性腰痛的復發(fā)。Sharma等［21］對排球運動員進行9周的核心穩(wěn)定性訓練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)排球運動員的軀干穩(wěn)定性、跳躍和平衡能力均有顯著改善。任玉慶等［22］研究顯示，核心肌力與協(xié)調(diào)性有顯著性關系，核心肌力提高后其協(xié)調(diào)性也將改善。腰椎核心穩(wěn)定性訓練還有助于緩解腰痛和增加骨密度，防止骨量減少和骨質(zhì)疏松，改善腰部肌群協(xié)調(diào)性［23］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過核心穩(wěn)定訓練和傳統(tǒng)腰部康復訓練治療后，2組患者的疼痛均有效減輕，生活能力明顯改善，背伸肌肌力明顯提高，同時也增加了軀體穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性。多裂肌是腰部的深層關鍵穩(wěn)定肌，在同軸和偏軸收縮時相靜態(tài)保持訓練部分是激發(fā)肌肉增長的關鍵［24］。Danneels 等［25］通過研究不同訓練方式治療慢性腰痛患者時發(fā)現(xiàn)，在協(xié)同性訓練時與健康組比較，多裂肌的肌電活動顯著降低，這種情況同樣發(fā)生在力量訓練組；而在穩(wěn)定性訓練組，2組間不存在差異。說明穩(wěn)定性訓練優(yōu)于協(xié)同訓練和力量訓練。通過核心穩(wěn)定訓練加強腰部的本體感覺，恢復神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)控制能力，增強軀干深層穩(wěn)定肌群的力量，增加穩(wěn)定肌的體積，加強腰椎的穩(wěn)定性，這是與傳統(tǒng)腰部康復訓練最大的區(qū)別。

綜上所述，核心穩(wěn)定性訓練和傳統(tǒng)腰部康復訓練治療慢性非特異性腰痛，均能有效緩解腰部疼痛，改善腰椎功能，增加腰背伸肌肌力，提高日常生活能力，增強腰椎穩(wěn)定性，但核心穩(wěn)定性訓練效果優(yōu)于傳統(tǒng)腰部康復訓練。同時本研究不足之處在于樣本量小，無隨訪，遠期療效有待進一步研究；對慢性非特異性腰痛的評價方式未運用MRI、CT、超聲等，所以不能直接提供腰肌的功能水平和狀態(tài)。今后應進行大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗，從多角度研究核心肌群訓練的作用機理，以便更好地推廣應用。

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