翟振興 尚攀峰 張 骕 岳中瑾 王家吉 王志平 楊 立 侯子珍 吳恭瑾 包軍勝 楊寧強 張旭東

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是泌尿外科較為常見的先天性疾病，病因復雜，治療方式多樣，以往開放手術作為UPJO治療的金標準。隨著醫(yī)療設備的改進和醫(yī)學技術的進步，腹腔鏡腎盂成形術近年來得到廣泛開展，在美容效果、術后恢復方面均優(yōu)于開放手術[1]。腹腔鏡腎盂成形術有經(jīng)腹腔與后腹腔2種途徑，均可達到較高的成功率[2，3]。本文回顧性比較我科2011年6月～2015年5月經(jīng)腹腔(腹腔組，n=42)或后腹腔途徑(后腹腔組，n=56)腹腔鏡腎盂成形術治療98例UPJO的臨床資料，旨在探討2種不同入路腔鏡術式的有效性與安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究98例，女34例，男64例。年齡10～69歲，中位年齡27歲。根據(jù)患者要求或術者經(jīng)驗選擇經(jīng)腹腔或后腹腔途徑腎盂成形術。腹腔組腰痛(表現(xiàn)為腰部困脹，以大量飲水后為著，查體腎區(qū)有輕度叩擊痛)21例，尿頻、尿急、尿痛6例(無明顯陽性體征)，體檢發(fā)現(xiàn)15例；后腹腔組腰痛27例，尿頻、尿急、尿痛9例(無明顯陽性體征)，體檢發(fā)現(xiàn)20例。2組患者年齡、性別、BMI、腎積水程度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：非手術治療后腎功能受損逐漸加重或B超顯示腎積水逐漸加重，或合并腰痛、高血壓、繼發(fā)性結石形成、反復尿路感染。排除標準：既往有腹部手術史，合并嚴重心腦血管疾病，凝血功能障礙，嚴重的活動性感染，嚴重的呼吸系統(tǒng)基礎疾病。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，健側臥位。

1.2.1 腹腔組 腰部抬高，45°傾斜。氣腹針穿刺注氣，氣腹壓至12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍部穿刺置入10 mm trocar，腹腔鏡直視下分別于鎖骨中線肋緣下、臍與髂前上棘中點處置入5、12 mm trocar，沿結腸旁溝切開側后腹膜，推開結腸。

1.2.2 后腹腔組 于髂嵴上方2 cm、腋中線做切口，食指推開腹膜外脂肪，自制人工氣囊充分擴大后腹腔，置入10 mm trocar，直視下分別于腋前線肋緣及腋后線肋緣下置入5、12 mm trocar。

1.2.3 腹腔鏡腎盂成形術 打開腎周筋膜及脂肪囊，顯露腎下極，充分游離擴張的腎盂及輸尿管，UPJ處離斷，剪去梗阻部位及部分擴張的腎盂，沿輸尿管近端外側正常管腔處縱行剪開1.5～2.0 cm，5-0可吸收線連續(xù)縫合輸尿管和腎盂，同時通過操作孔留置F6輸尿管支架管，最后于較低位操作孔放置引流管。對于術中發(fā)現(xiàn)的交叉迷走血管，我們標記輸尿管方向后，離斷輸尿管，于血管前方行腎盂輸尿管吻合術。

1.2.4 術后處理 術后24 h引流量<10 ml時拔除引流管。術后4周左右膀胱鏡下拔除輸尿管支架管。術后3個月復查泌尿系B超、腎圖、靜脈腎盂造影，評估恢復情況。

1.3 觀察指標

術中出血量[按1 g血等于1 ml換算，出血量(ml)=術后紗布重量-術前紗布重量+吸引器瓶中總量-沖洗量]、縫合時間(從腎盂縫合開始至結束)、手術時間(從切開皮膚開始至縫合完皮膚)、中轉開放手術率、術后進食時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥。手術成功標準：腎臟核素掃描提示腎功能穩(wěn)定或改善，排泄時間縮短，腎積水的改善以及現(xiàn)有癥狀的緩解[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

3例中轉開放手術：腹腔組1例因既往行腸管破裂修補術，分離困難中轉開腹；后腹腔組2例為雙J管無法順利放置，轉為開放手術后發(fā)現(xiàn)輸尿管骨盆段狹窄。20例發(fā)現(xiàn)交叉迷走血管。腹腔組手術時間、縫合時間明顯短于后腹腔組，但術后進食時間明顯長于后腹腔組；2組出血量、術后住院時間無明顯差異(表2)。術后并發(fā)癥3例：腹腔組1例皮下氣腫，后腹腔組2例切口感染，經(jīng)過對癥處理后均痊愈。腹腔組42例平均隨訪24個月(10～50個月)，1例腎盂輸尿管吻合口處出現(xiàn)狹窄，行鈥激光切開后緩解，其余41例達到手術成功標準；后腹腔組56例平均隨訪26個月(12～48個月)，2例輸尿管鏡下見吻合口出現(xiàn)狹窄環(huán)，行輸尿管擴張術后緩解，其余54例達到手術成功標準。

表2 2組觀察指標比較

3 討論

隨著腹腔鏡手術在泌尿外科領域的廣泛應用，逐漸代替開放手術成為更多泌尿外科疾病外科治療的標準術式[5]。腹腔鏡腎盂成形術始于1993年，1995年應用于兒童，可以達到與開放手術相同的效果，同時術后疼痛明顯減輕，創(chuàng)傷小，術后美觀，住院時間明顯縮短等優(yōu)點[6]。腹腔鏡腎盂成形術包括經(jīng)腹腔途徑與后腹腔途徑，取決于臨床醫(yī)生的偏好與經(jīng)驗。經(jīng)后腹腔途徑具有以下優(yōu)勢：對腹腔內(nèi)臟器損傷小，腸管粘連幾率低，無尿液引起的腹膜炎，可以直接到達腎盂輸尿管連接部。經(jīng)腹腔途徑空間較大，易于器械操作及腔內(nèi)縫合，具有易識別的解剖學標志，更適合于具有早期腹腔鏡經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，但易損傷腸管，術后出現(xiàn)胃腸道不適的機率較高。

本研究結果顯示與后腹腔組比較，腹腔組縫合時間更快，手術時間更短，我們分析原因如下：一方面，后腹腔組手術空間小，操作與縫合難度較大[7]，經(jīng)腹腔途經(jīng)相對空間大，trocar穿刺點的選擇比較靈活，手術器械與患者身體水平面的夾角小于后腹腔途經(jīng)，在腹腔鏡下進行縫合打結更符合人體工程學；另一方面，后腹腔解剖結構復雜，后腹腔途徑需要較為豐富的腹腔鏡經(jīng)驗及對后腹腔熟悉的解剖結構。2組術后住院時間、并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與Wu等[8]meta分析結果相一致。后腹腔組術后進食時間明顯早于經(jīng)腹腔鏡組(P=0.000)，緣于后者術中需進入腹腔進行操作，且術中及術后部分尿液進入腹腔，以及分離過程中引起結腸反射。

另外，如何留置輸尿管支架管也是目前討論的一個焦點，膀胱鏡下逆行插管可以明確輸尿管有無狹窄，但存在以下不足：首先，需要改變患者的體位，其次，引起擴張的腎盂塌陷導致典型外觀丟失，且支架管的近端影響腔內(nèi)縫合。因此，順行留置支架管更易于被接受[9]。多種方法可判斷支架管遠端是否到達膀胱內(nèi)[10，11]。我們通過操作孔留置輸尿管支架管，而不通過術前預留置，方便手術操作，縮短手術時間。

2種腹腔鏡途徑治療UPJO各自具有不同的特點，選擇不同術式的臨床醫(yī)生有不同的喜好，但一種安全、有效、學習曲線短、圍手術期并發(fā)癥少、術后恢復好的手術方式應該被廣大臨床醫(yī)師所接受并推廣[12]。本研究最小患者10歲，因其獨特的特點，在一些方面與成年人不具有可比性，但因納入兒童患者較少(<18歲13例，13.2%)，故未進一步進行分層分析，因此，所得出的結論可能具有一定的偏差。

本研究術者為不同的手術操作者，盡管均為副主任醫(yī)師以上高年資醫(yī)師，但存在手術方式的選擇偏倚和臨床經(jīng)驗方面的差異，為本文的不足之處。但僅有少數(shù)研究提出2種手術方式是由相同經(jīng)驗的臨床醫(yī)生來完成[13，14]。因此，對2種手術方式均有豐富經(jīng)驗的同一術者具有十分重要的意義。此外，本研究未涉及術后患者的生活質量及經(jīng)濟學分析，為本文的不足之處，這也是后續(xù)研究的關注點。

本研究顯示腹腔鏡下腎盂成形術經(jīng)腹腔途徑縫合時間更快，手術時間更短，2種途徑治療UPJO均具有較高的成功率以及較少的并發(fā)癥，選擇何種途徑取決于臨床醫(yī)生的喜好與經(jīng)驗。因此，需要更高質量、更縝密的隨機對照研究來比較2種途徑的優(yōu)越性，為臨床醫(yī)生提供更好的建議。

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