許麗萍

【摘要】 目的：探討拇指橈背側(cè)逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指指腹軟組織缺損的護(hù)理方法及效果。方法：以2010年10月-2017年7月筆者所在醫(yī)院手外科收治的38例拇指指腹軟組織缺損患者為研究對(duì)象，全部患者均行拇指橈背側(cè)逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)治療，依據(jù)圍術(shù)期護(hù)理方法不同分為試驗(yàn)組（優(yōu)質(zhì)護(hù)理，19例）和對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理，19例），對(duì)比觀察兩組護(hù)理效果，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。結(jié)果：試驗(yàn)組皮瓣愈合優(yōu)良率（100%）高于對(duì)照組（63.16%），護(hù)理滿意度（94.74%）高于對(duì)照組（68.42%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：拇指橈背側(cè)逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)圍術(shù)期，予以拇指指腹軟組織缺損患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理可有效促進(jìn)皮瓣愈合，提高患者滿意度，有利于提升護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)患和諧，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 拇指； 軟組織缺損； 橈背側(cè)逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)； 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.043 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）08-0089-02

手是人類進(jìn)行物體抓握的重要器官，功能復(fù)雜且精細(xì)。其中拇指是人類最常使用的手指之一，運(yùn)動(dòng)功能約占整個(gè)手的40%[1]，如指腹軟組織嚴(yán)重缺損，則需早期進(jìn)行皮瓣移植，以恢復(fù)拇指外形及功能。保證拇指背側(cè)支皮瓣成活是手術(shù)治療的關(guān)鍵，也是圍術(shù)期護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。筆者所在醫(yī)院近年來以拇指橈背側(cè)逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指指腹軟組織缺損，圍術(shù)期予以患者高水平的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，在減少血管危象、確保皮瓣成活方面發(fā)揮了積極作用，文章現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2010年10月-2017年7月筆者所在醫(yī)院手外科收治的38例拇指指腹軟組織缺損患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷性遠(yuǎn)甲床指腹軟組織缺損，或伴骨外露；（2）拇指橈背側(cè)逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)適應(yīng)證；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性病因；（2）未控制糖尿??；（3）依從性差，合并精神疾病、認(rèn)知障礙等無法配合護(hù)理及研究者[2]。全部患者均行拇指橈背側(cè)逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)治療，主要致傷原因?yàn)殡婁徢懈?、機(jī)械絞壓、沖床事故等，依據(jù)圍術(shù)期護(hù)理方式不同分為兩組。試驗(yàn)組（19例）：男14例，女5例，年齡19～56歲，平均（34.7±6.2）歲；缺損面積3.0～5.8 cm2，平均（4.7±1.1）cm2；伴骨外露13例。對(duì)照組（19例）：男13例，女6例，年齡20～58歲，平均（35.0±5.8）歲；缺損面積2.8～6.0 cm2，平均（4.6±1.3）cm2；伴骨外露12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組（一般護(hù)理） 術(shù)前護(hù)理措施：（1）協(xié)助患者完善術(shù)前檢查，收集整理檢查報(bào)告，告知醫(yī)生異常結(jié)果，并做好應(yīng)對(duì)處理；（2）妥善固定患肢，加強(qiáng)手部保護(hù)，避免損傷或污染加重；（3）備皮，保證供瓣區(qū)和受瓣區(qū)清潔；（4）常規(guī)病房準(zhǔn)備，溫度22 ℃～24 ℃，濕度50%～60%，臭氧空氣消毒，保持安靜，提供潔凈床單元，協(xié)助患者更衣[3]；（5）備齊手術(shù)器械及用具，予以患者常規(guī)手術(shù)宣教；（6）限制探視。

術(shù)后護(hù)理干預(yù)：（1）加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，觀察傷口出血及皮瓣血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)告知醫(yī)生；（2）遵醫(yī)囑予以患者治療用藥，積極抗凝、抗感染、抗痙攣；（3）囑患者絕對(duì)臥床，患肢放松，功能位安置，避免蒂部卡壓，石膏固定，略高于心臟水平，皮瓣區(qū)保溫[4]；（4）予以飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)蛋白質(zhì)及維生素?cái)z入，忌刺激性食物；（5）定期為患者更換敷料，同時(shí)查看并記錄創(chuàng)面愈合情況，操作嚴(yán)格遵循無菌原則，以保證傷口潔凈干燥，斷絕感染源，注意不使用冷生理鹽水、冷乙醇等，以減少對(duì)皮瓣區(qū)的刺激[5]；（6）維護(hù)良好病房環(huán)境，加強(qiáng)環(huán)境清潔，保證舒適度；（7）予以常規(guī)功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)；（8）出院宣教。

1.2.2 試驗(yàn)組（優(yōu)質(zhì)護(hù)理） 術(shù)前，本組一般護(hù)理干預(yù)同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上加用以下護(hù)理干預(yù)措施：（1）心理護(hù)理。開放性創(chuàng)面、大量流血及疼痛會(huì)使患者心理高度恐懼緊張，考慮到治療費(fèi)用或可能殘疾時(shí)，患者也易出現(xiàn)焦慮、急躁等不良情緒。面對(duì)患者復(fù)雜的心理變化，護(hù)理人員應(yīng)于早期對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估并有針對(duì)性的予以心理安撫和疏通，例如，向患者介紹筆者所在醫(yī)院先進(jìn)的診療水平、筆者所在醫(yī)院既往手術(shù)的成功病例等，以此消除患者顧慮，增強(qiáng)治療自信。（2）健康教育。囑患者絕對(duì)禁煙，告知患者煙中的尼古丁能引起血管痙攣，可造成皮瓣壞死，不利于預(yù)后。對(duì)于患者有疑問的其他護(hù)理行為，護(hù)理人員也要耐心予以解釋和說明，如告知患者限制家屬探視是為預(yù)防交叉感染等，從而讓患者理解并接受，提高依從性。（3）家屬護(hù)理。對(duì)于送診的家屬，護(hù)理人員應(yīng)妥善安置，安撫其情緒，消除其對(duì)患者的擔(dān)憂，并請(qǐng)家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度，配合診療工作，更好地協(xié)助患者完成治療。

術(shù)后，本組一般護(hù)理干預(yù)同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上加用以下護(hù)理干預(yù)措施：（1）加強(qiáng)皮瓣觀察及護(hù)理。皮瓣移植后48 h內(nèi)血管危象風(fēng)險(xiǎn)大，因此每0.5～1小時(shí)即觀察并記錄一次皮瓣區(qū)血運(yùn)情況，觀察采用一看、二摸、三壓、四測(cè)的方法[6]，要仔細(xì)耐心認(rèn)真進(jìn)行皮膚對(duì)比，如皮瓣顏色變蒼白，提示血運(yùn)不暢，可能栓塞或痙攣，應(yīng)及早告知醫(yī)生。加強(qiáng)對(duì)皮瓣區(qū)水腫及出血的觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)并上報(bào)皮瓣張力過大及無自然止血趨勢(shì)的流血，積極促進(jìn)預(yù)后改善。加強(qiáng)皮瓣區(qū)保溫，予以烤燈持續(xù)照射以恒定溫度，注意距離適度，避免燙傷[7]。（2）心理護(hù)理。護(hù)理人員日常加強(qiáng)與患者的溝通和交流，傾聽患者心聲，排解其苦悶，耐心解答患者疑問，了解患者心理需求并盡量予以滿足，以提高患者舒適度。護(hù)理全程，要求護(hù)理人員保持熱忱的工作態(tài)度，予以患者暖心的微笑和貼心的服務(wù)。（3）疼痛護(hù)理。疼痛是身體對(duì)損傷的保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)，是患者術(shù)后不可避免的，護(hù)理人員要向患者進(jìn)行解釋和說明，同時(shí)采取措施盡量減輕患者疼痛：減少患肢活動(dòng)，避免牽拉引起傷口疼痛；日常換藥、血運(yùn)觀察或進(jìn)行其他必要護(hù)理操作時(shí)，要十分注重對(duì)患肢的保護(hù)，避免誤碰、誤傷，護(hù)理前準(zhǔn)備工作做足，操作前將可能引起的疼痛與不適告知患者，請(qǐng)其理解并做好心理準(zhǔn)備，防止情緒激動(dòng)；護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，動(dòng)作輕柔，技藝嫻熟，增加患者的信任感和安全感，以發(fā)揮心理鎮(zhèn)痛的作用；予以患者注意力轉(zhuǎn)移法，通過病房?jī)?nèi)播放音樂或電視節(jié)目等方式分散患者對(duì)疼痛的注意度；如患者對(duì)疼痛敏感性高，必要者可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物，但鎮(zhèn)痛可能造成病情掩蓋，故患者用藥后需嚴(yán)密進(jìn)行觀察。（4）家屬宣教。家屬對(duì)患者患病的反應(yīng)在一定程度上會(huì)對(duì)患者的治療造成干擾，因此，要請(qǐng)家屬控制情緒，同時(shí)多予以患者陪伴和照顧，以增加患者戰(zhàn)勝病魔的勇氣和自信。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組皮瓣愈合情況，統(tǒng)計(jì)兩組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。療效評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)[9]擬定。優(yōu)：皮瓣顏色紅潤(rùn)，一期愈合，拇指外形滿意，功能恢復(fù)良好。良：皮瓣邊緣少量壞死，經(jīng)換藥等處理后愈合。中：皮瓣部分壞死，處理時(shí)間長(zhǎng)，愈合延遲。差：皮瓣壞死，重新移植。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣愈合比較

試驗(yàn)組皮瓣愈合優(yōu)良率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組滿意度比較

試驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

現(xiàn)階段，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展與成熟，通過小血管吻合技術(shù)進(jìn)行自體組織移植修復(fù)在軟組織缺損臨床治療中得到推廣使用，以拇指橈背側(cè)逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指指腹軟組織缺損能有效恢復(fù)拇指外形及感覺、執(zhí)握等功能，憑借效果良好、療程短、痛苦輕等優(yōu)勢(shì)普遍受到患者好評(píng)[10]。

血管危象是皮瓣移植修復(fù)后常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致皮瓣壞死、修復(fù)失敗的主要原因，因此術(shù)后有效防治血管危象成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。本次臨床研究予以試驗(yàn)組優(yōu)質(zhì)護(hù)理，即在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)了對(duì)移植皮瓣的觀察和處理，可以更早地發(fā)現(xiàn)血管危象并及時(shí)予以有效干預(yù)，避免嚴(yán)重?fù)p害。此外，本研究中，優(yōu)質(zhì)護(hù)理也強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理、疼痛護(hù)理的重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，疼痛會(huì)引起焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，這些不良心理是影響預(yù)后的催化劑，它不僅會(huì)降低患者的依從性，影響康復(fù)進(jìn)程，而且會(huì)誘發(fā)機(jī)體釋放縮血管物質(zhì)，易導(dǎo)致血管痙攣，誘發(fā)皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)[11]。對(duì)此，圍術(shù)期要注重對(duì)患者的疼痛護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)心理干預(yù)。這樣既有利于保證患者康復(fù)，也有利于提高患者心理舒適度，增進(jìn)護(hù)患間的情感交流，促進(jìn)和諧。此外，陪護(hù)家屬對(duì)患者的康復(fù)也存在影響，優(yōu)質(zhì)護(hù)理秉承以患者為中心，自也注重幫助患者獲取家庭的理解和支持。本次臨床研究結(jié)果顯示，予以試驗(yàn)組優(yōu)質(zhì)護(hù)理，皮瓣愈合優(yōu)良率（100%）和護(hù)理滿意度（94.74%）均高于對(duì)照組，與郭磊珺[12]報(bào)道結(jié)論相近，表明予以患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理，加強(qiáng)體位護(hù)理與皮瓣血運(yùn)觀察，注重心理干預(yù)及疼痛護(hù)理等可有效促進(jìn)皮瓣愈合，提高患者滿意度，有利于提升護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)患和諧，值得推廣使用。

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（收稿日期：2017-09-25）