趙云

【摘要】 目的：研究在腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者中應(yīng)用無(wú)肝素血液透析法的療效。方法：選擇有高度出血危險(xiǎn)的腎炎患者48例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)血液透析法治療，試驗(yàn)組采用無(wú)肝素血液透析法治療。觀察兩組患者透析時(shí)透析器凝血情況和患者透析出血并發(fā)癥的情況，比較兩組患者血液中尿素氮、血鉀、血鈣的生化檢查結(jié)果。結(jié)果：對(duì)照組24例患者透析86例次，凝血8例次（9.3%），透析出血癥狀21例次（24.4%）；試驗(yàn)組24例患者透析94例次，凝血16例次（17.0%），透析出血癥狀7例次（7.4%）。透析治療后兩組患者的血生化檢查比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：無(wú)肝素血液透析相比于常規(guī)血液透析，其血液理化治療效果相當(dāng)，但凝血率升高，若做好透析護(hù)理工作可降低腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，治療更為安全，簡(jiǎn)便易行。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)肝素血液透析； 高度出血危險(xiǎn)； 透析器凝血； 血生化檢查

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.024 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）08-0050-02

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者的腎臟替代治療方式之一。它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中，利用半透膜原理，血液與透析液通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，體內(nèi)各種有害的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，并將凈化后的血液回輸，達(dá)到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的[1]。腎炎是腎臟疾病中最常見的一種，因腎小體受到損害出現(xiàn)浮腫、高血壓、蛋白尿等現(xiàn)象[2]，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎固有組織發(fā)生炎性改變，引發(fā)尿毒癥和腎衰竭，晚期可出現(xiàn)并發(fā)癥和活動(dòng)性出血[3]。臨床多采用常規(guī)血液透析法治療，但對(duì)于有高度出血危險(xiǎn)的患者，常規(guī)療法在使用肝素抗凝的同時(shí)也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。在本研究中，通過(guò)對(duì)48例有高度出血危險(xiǎn)腎炎患者的對(duì)比研究，分析在腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者中應(yīng)用無(wú)肝素血液透析法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年10月-2017年3月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行透析治療的48例有高度出血危險(xiǎn)的腎炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組24例。對(duì)照組中男17例，女7例，平均年齡（56.4±16.8）歲，透析86例次；試驗(yàn)組中男14例，女10例，平均年齡（55.7±18.2）歲，透析94例次。兩組研究對(duì)象性別和年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 透析方法

透析器和動(dòng)靜脈血管路使用前經(jīng)生理鹽水沖洗，注意排空氣體，用含50 mg肝素的生理鹽水500 ml以100 ml/min的流速閉式循環(huán)浸泡1 h，使肝素能夠充分吸附在透析器表面，之后用 的生理鹽水沖洗透析器和血管路以去除多余肝素。透析過(guò)程中血流量設(shè)為250～300 ml/min，持續(xù)2～4.5 h。透析結(jié)束時(shí)將血流量調(diào)為100～120 ml/min，關(guān)閉血泵，接150 ml生理鹽水回血。

1.3 抗凝方法

對(duì)照組采用小劑量肝素作為抗凝劑，透析結(jié)束時(shí)根據(jù)肝素的用量注射10～30 mg魚精蛋白用以中和肝素。試驗(yàn)組患者采用無(wú)抗凝劑的方法進(jìn)行透析治療。透析過(guò)程中密切觀察患者生命體征情況，記錄兩組患者透析器和動(dòng)靜脈血管路的凝血情況及出血并發(fā)癥情況，取適量透析前后的血液檢測(cè)其中尿素氮、血鉀、血鈣的含量。

1.4 透析器和血管路凝血情況分級(jí)

本研究將患者的凝血情況分為以下四級(jí)指標(biāo)：0級(jí)是出現(xiàn)少量凝血纖維或無(wú)凝血現(xiàn)象；1級(jí)是出現(xiàn)束狀凝血纖維或中度凝血現(xiàn)象；2級(jí)是出現(xiàn)半數(shù)以上凝血纖維或重度凝血現(xiàn)象；3級(jí)是透析器靜脈血壓明顯升高或需更換透析器[5-7]。

1.5 判斷透析出血并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)

判斷的依據(jù)是觀察顯性出血量和出血時(shí)間，若在透析過(guò)程中發(fā)生出血現(xiàn)象或出血量增加，視為透析出血并發(fā)癥確認(rèn)。若在透析結(jié)束后24 h內(nèi)發(fā)生出血或出血增加，視為透析出血并發(fā)癥可能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者透析器凝血情況

對(duì)照組和試驗(yàn)組均有不同程度的凝血現(xiàn)象出現(xiàn)，試驗(yàn)組的凝血率明顯高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組都沒(méi)有出現(xiàn)3級(jí)凝血情況，見表1。

2.2 患者透析出血并發(fā)癥情況

對(duì)照組和試驗(yàn)組患者均出現(xiàn)透析出血并發(fā)癥，且對(duì)照組并發(fā)癥出現(xiàn)率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者透析前后血生化檢查結(jié)果

患者血液中尿素氮和血鉀含量經(jīng)過(guò)透析治療明顯下降（P<0.05），而血鈣含量較治療前沒(méi)有明顯變化，并且治療前后的血生化檢查結(jié)果兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

肝素是由兩種多糖交替連接而成的多聚體，是一種常用抗凝劑，在體內(nèi)外均有抗凝血的作用，臨床上主要用于預(yù)防和治療血栓性疾病，在腎臟內(nèi)科廣泛應(yīng)用于血液的透析治療。在血液透析治療過(guò)程中，通常用魚精蛋白以中和肝素的抗凝作用，使體內(nèi)凝血時(shí)間維持在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，防止透析出血并發(fā)癥的發(fā)生。但每個(gè)機(jī)體對(duì)肝素敏感性的差異很大，尤其是對(duì)于腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析的患者，常因?yàn)楦嗡氐膽?yīng)用量大和出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，導(dǎo)致應(yīng)用魚精蛋白后不能恢復(fù)滿意的凝血功能，引起透析出血并發(fā)癥的發(fā)生。因此，針對(duì)腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者的凝血功能和出血情況，選擇一種合理的血液透析治療方法，是降低出血危險(xiǎn)性、提高存活率的關(guān)鍵因素之一。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)血液透析，無(wú)肝素血液透析對(duì)腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者在尿素氮、血鉀、血鈣的血生化檢查方面治療效果相當(dāng)，無(wú)肝素血液透析的凝血率17.0%，在數(shù)據(jù)上高于常規(guī)血液透析的9.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均沒(méi)有出現(xiàn)需要更換透析器的3級(jí)凝血情況。無(wú)肝素血液透析在透析出血并發(fā)癥方面的發(fā)生率7.4%，明顯低于常規(guī)血液透析的24.4%，因此若加強(qiáng)無(wú)肝素血液透析治療過(guò)程中的護(hù)理工作，將凝血風(fēng)險(xiǎn)降至最低，其療法可以有效降低腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，此方法更為安全，簡(jiǎn)便易行。

雖然無(wú)肝素血液透析針對(duì)腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者具有更好的臨床療效，但它稍高的凝血發(fā)生率仍要引起重視，只有做好透析護(hù)理工作才能保證無(wú)肝素血液透析的順利完成[8-12]。無(wú)肝素血液透析治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）血液透析處于一種非生理性狀態(tài)，患者在此階段會(huì)產(chǎn)生心理不平衡，一是認(rèn)為病情惡化，二是對(duì)血透本身的恐懼使其對(duì)預(yù)后失去信心，因此在透析前心理護(hù)理顯得尤為重要，應(yīng)該鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚，并及時(shí)向患者本人和家屬充分解釋血液透析的原理及療效，取得患者密切配合。（2）每次透析前要測(cè)量患者體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸，保證患者的生命體征平穩(wěn)正常。抽血檢查血鉀、血鈉、血鈣、血尿素氮、凝血酶原活性、血紅蛋白等水平，以了解患者內(nèi)臟器官功能狀態(tài)及貧血、出凝血情況。透析前還應(yīng)注意檢查透析器各部件的運(yùn)輸是否正常，以保證血液透析能順利進(jìn)行。（3）透析過(guò)程中每隔30～60 min記錄一次患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)處理。密切觀察血流量、靜脈壓、有無(wú)血液分層、血液及透析液顏色，如果透析液顏色變紅說(shuō)明發(fā)生破膜應(yīng)立即停止透析并更換裝置。（4）由于無(wú)肝素血液透析易發(fā)生凝血現(xiàn)象，需要間斷進(jìn)行，沖洗透析器和動(dòng)靜脈血管路消耗部分有效時(shí)間，因此治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)透析時(shí)間。（5）透析后檢測(cè)患者的生命體征及出血情況，做好透析后監(jiān)護(hù)工作。

綜上所述，對(duì)腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者采用無(wú)肝素血液透析能夠有效降低透析出血并發(fā)癥的發(fā)生，只要做好透析護(hù)理工作，預(yù)防并及時(shí)處理凝血現(xiàn)象，可大大提高腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者的治療效果。

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（收稿日期：2017-06-15）