王建華　余蓉　黃錚　宋佳斌

【摘要】 目的：探討外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生原因，提出有效的應(yīng)對(duì)處理措施。方法：回顧性分析173例PICC置管患者臨床資料，觀察常見(jiàn)并發(fā)癥原因及相應(yīng)護(hù)理措施。結(jié)果：穿刺點(diǎn)出血、靜脈炎、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管斷裂是PICC置管術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：選擇合適的導(dǎo)管、血管及穿刺部位，提高穿刺技術(shù)，加強(qiáng)置管前后護(hù)理是預(yù)防PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥的有效措施。

【關(guān)鍵詞】 PICC； 并發(fā)癥； 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.037 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）09-0075-02

Discussion of Common Complications of PICC/WANG Jianhua，YU Rong，HUANG Zheng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（9）：75-76

【Abstract】 Objective：To discuss the common complications associated with peripherally inserted central catheters（PICC） and put forward effective coping measures.Method：The clinical data of 173 cases of PICC catheterization were retrospective analyzed，and the causes of common complications and corresponding nursing measures were observed.Result：Common complications of PICC encountered were bleeding at insertion point，phlebitis，catheter dislodgement，catheter blockage and damage.Conclusion：It is an effective measure to prevent the common complications of PICC catheterization by selecting the appropriate catheter，blood vessel and puncture site，improve the puncture technique and strengthening the nursing care before and after the catheterization.

【Key words】 PICC； Complications； Nursing

First-authors address：Chengdu No.7 Peoples Hospital，Chengdu 610041，China

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）是經(jīng)肘部淺靜脈穿刺置入，頭端送達(dá)上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房[1]。20世紀(jì)90年代PICC從美國(guó)引入并廣泛應(yīng)用到我國(guó)醫(yī)療服務(wù)中[2]。因其具有保護(hù)血管、留置時(shí)間長(zhǎng)、減輕患者穿刺疼痛等優(yōu)點(diǎn)，是臨床化療、長(zhǎng)期輸液患者的首選用藥途徑，在臨床上已廣泛使用。但置管后易出現(xiàn)并發(fā)癥不容忽視，其不但影響治療效果，還會(huì)增加患者的痛苦[3]。本研究分析近年來(lái)筆者所在科收治的173例行PICC置管患者的臨床資料，探討常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生原因及應(yīng)對(duì)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院耳鼻咽喉頭-頸外科近年來(lái)留置PICC導(dǎo)管的173例化療患者臨床資料，其中男142例，女31例；年齡13～73歲，平均（46.33±10.52）歲；平均置管長(zhǎng)度（46.63±3.27）cm；穿刺部位選擇貴要靜脈136例，肘正中靜脈21例，頭靜脈16例；右側(cè)上肢158例，左側(cè)上肢15例；留管天數(shù)30～140 d，平均（82.22±16.65）d。

1.2 方法

選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜式4Fr PICC導(dǎo)管，患者取平臥位，上肢外展90°，選擇血管，確定穿刺點(diǎn)，分別測(cè)量穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)及向下至第3肋間隙長(zhǎng)度、肘窩上10 cm臂圍。消毒皮膚，用2%利多卡因0.2 ml局麻皮下組織，用PICC穿刺針以15°～30°穿刺血管，待穿刺針完全進(jìn)入血管后，退出穿刺針芯，從鞘內(nèi)送入PICC導(dǎo)管15～25 cm，囑患者轉(zhuǎn)頭，再送管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，退出插管鞘，回抽見(jiàn)血，撤出導(dǎo)絲，剪去導(dǎo)管多余部分，固定導(dǎo)管，經(jīng)X線確定導(dǎo)管尖端的位置。

2 結(jié)果

173例PICC患者常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生情況：21例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，發(fā)生率為12.14%；發(fā)生靜脈炎患者18例，發(fā)生率10.4%；導(dǎo)管脫出5例，發(fā)生率2.9%；導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管斷裂分別為1例，發(fā)生率0.6%。

3 討論

3.1 穿刺點(diǎn)出血

穿刺點(diǎn)出血是指置管24 h后出現(xiàn)較多出血，多發(fā)生在穿刺后1周內(nèi)。本組病例中有21例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，分析原因與穿刺點(diǎn)在肘窩、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度、穿刺時(shí)直接穿刺血管有關(guān)，處理措施：出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血患者及時(shí)更換透明敷貼，加用藻酸鹽敷料吸附穿刺點(diǎn)的血性液體。藻酸鹽敷料是從海藻中提煉的柔軟無(wú)紡織纖維，由柔軟的海藻與酸鈣纖維組成，當(dāng)其與血液和傷口分泌物中的鈉鹽接觸后，通過(guò)鈣鈉離子置換反應(yīng)，即轉(zhuǎn)化為一種凝膠狀物質(zhì)（濕潤(rùn)凝膠），可加速創(chuàng)面止血，以防感染[4]。經(jīng)上述處理后患者PICC穿刺點(diǎn)未再出血。1例患者因營(yíng)養(yǎng)不足穿刺點(diǎn)愈合能力差，給予改善營(yíng)養(yǎng)治療后穿刺點(diǎn)未再出血。2例患者置管后在服用阿司匹林，給予暫停用阿司匹林后穿刺點(diǎn)出血停止。

3.2 靜脈炎

靜脈炎是置管后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)[5]報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)15%～30%。據(jù)引起的原因不同分為機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎。以機(jī)械性靜脈炎為主，屬于急性無(wú)菌性炎癥，發(fā)生率為18.0%～26.7%[6]，臨床表現(xiàn)為置管上行血管處皮膚紅、疼痛及靜脈條索性改變或觸及硬結(jié)，通常在置管后5 d內(nèi)發(fā)生，大多數(shù)在置管后48～72 h發(fā)生[7]。機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與導(dǎo)管的型號(hào)、血管選擇及穿刺部位不適宜，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度，反復(fù)穿刺和送管，造成對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，患者過(guò)度緊張有關(guān)?；瘜W(xué)性靜脈炎與消毒液未干、滑石粉刺激有關(guān)。細(xì)菌性靜脈炎多因無(wú)菌操作不嚴(yán)所致。本病例中靜脈炎的發(fā)生率為10.4%，低于上述文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率，均為機(jī)械性靜脈炎，給予的處理方法：伸直、抬高穿刺側(cè)手臂并減少活動(dòng)；局部用50%硫酸鎂濕敷，2～3次/d，20～30 min/次。硫酸鎂中的離子化學(xué)性質(zhì)活潑，可降低滲透壓，減輕局部組織水腫，擴(kuò)展毛細(xì)血管，減輕腫脹組織對(duì)周圍組織壓迫，改善微循環(huán)，糾正組織缺氧、缺血[8]。配合喜療妥外涂，2次/d，取得較好的療效，經(jīng)上述方法處理18例患者靜脈炎均治愈。對(duì)選擇頭靜脈穿刺、反復(fù)穿刺、送管困難等特殊情況下，術(shù)后第1天開(kāi)始預(yù)防性用50%硫酸鎂濕敷15 min，2次/d，連敷5 d，可有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

3.3 導(dǎo)管脫出

導(dǎo)管脫出與導(dǎo)管固定不牢、穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)、意外牽拉、撕脫透明敷貼方法不當(dāng)、健康宣教不到位等原因有關(guān)。本組病例導(dǎo)管脫出5例，其中4例發(fā)生在院外帶管期間，最長(zhǎng)為25 cm，導(dǎo)管拔出無(wú)法使用，主要原因?yàn)橥该鞣筚N過(guò)小，患者出汗后透明敷貼脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。1例患者發(fā)生在住院期間，患者敷貼周圍皮膚出現(xiàn)皮疹，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，化療第1天夜間意外牽拉拔出導(dǎo)管。

導(dǎo)管脫出的原因多數(shù)是護(hù)理不當(dāng)所致，故重在預(yù)防：（1）準(zhǔn)確測(cè)量穿刺點(diǎn)到上腔靜脈的體表位置距離，導(dǎo)管外留部分以6～7 cm為宜，妥善固定導(dǎo)管。（2）每次導(dǎo)管維護(hù)時(shí)檢查導(dǎo)管的長(zhǎng)度，換藥時(shí)由下向上揭開(kāi)敷料，切忌將導(dǎo)管帶出體外，且一定要等碘伏干后再貼敷貼。指導(dǎo)患者使用絲襪套保護(hù)外裝置。（3）加強(qiáng)置管后健康宣教，避免患肢行過(guò)度外展活動(dòng)，穿衣時(shí)先穿置管側(cè)、脫衣時(shí)后脫置管側(cè)衣服。（4）淋浴前先用薄干毛巾包裹PICC及外裝置，再用塑料保鮮膜纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊。若出現(xiàn)透明敷貼松脫，及時(shí)更換。（5）住院患者每日晨床旁交班檢查PICC固定是否妥當(dāng)，發(fā)現(xiàn)透明敷貼或膠布有松脫者及早更換，出院指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行檢查。處理方法：一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，<5 cm者用透明敷貼妥善固定導(dǎo)管，>5 cm者拍X線片確立導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管的尖端在上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)，不影響導(dǎo)管的正常使用[9]。無(wú)菌原則下，剪除脫出部分導(dǎo)管，重新連接固定裝置，加強(qiáng)導(dǎo)管固定，切忌把脫出部分導(dǎo)管再次送入體內(nèi)。

3.4 導(dǎo)管堵塞

因?qū)Ч茌^細(xì)長(zhǎng)，且腫瘤患者治療療程跨越時(shí)間長(zhǎng)，治療藥物刺激性強(qiáng)，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率較高，達(dá)21.3%[10]。導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的原因有很多，例如導(dǎo)管彎折、脫出、移位及藥物粘壁堵塞與血栓，同時(shí)沖洗液選擇不當(dāng)及沖洗方法有誤等均有可能導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[11]。本組發(fā)生導(dǎo)管堵塞1例，是因患者出院后出現(xiàn)劇烈咳嗽，未及時(shí)行導(dǎo)管維護(hù)引起，經(jīng)溶栓治療導(dǎo)管仍不通，最后拔出導(dǎo)管，見(jiàn)自導(dǎo)管尖端處10 cm長(zhǎng)導(dǎo)管內(nèi)全部形成血栓。在預(yù)防導(dǎo)管堵塞的措施中，掌握有效的沖封管方法是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的最有效措施，具體方法：用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，10～100 U/ml肝素液2～3 ml正壓封管。注意藥物間的配伍禁忌，輸注高濃度藥物尤其是脂肪乳、甘露醇藥物后，必須立即用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管。有條件者最好使用正壓接頭，以保證管腔內(nèi)正壓，減少血液回流。治療間歇期至少每周沖、封管1次。處理：當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管點(diǎn)滴不暢時(shí)，先檢查導(dǎo)管是否打折、體位壓迫等。對(duì)于血凝塊引起的堵塞，可先用10 ml注射器輕輕地回抽，若回抽不成功，可試用1 ml（104 U/ml）尿激酶進(jìn)行負(fù)壓溶栓[12]。

3.5 導(dǎo)管斷裂

導(dǎo)管斷裂可分為體外斷裂及體內(nèi)斷裂。多數(shù)發(fā)生在體外，好發(fā)于減壓套筒與導(dǎo)管的連接處，與導(dǎo)管固定后有無(wú)打折、扭曲有密切關(guān)系。本組中有1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管體外部分?jǐn)嗔眩趯?dǎo)管維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在穿刺點(diǎn)外5 cm，因患者肘關(guān)節(jié)過(guò)度頻繁彎曲、導(dǎo)管打折所致，予無(wú)菌操作下剪除斷裂部分，重新接上連接器，經(jīng)修復(fù)后該導(dǎo)管可繼續(xù)使用。預(yù)防導(dǎo)管斷裂的措施中妥善固定導(dǎo)管尤其重要，將思樂(lè)扣與穿刺點(diǎn)之間擺放成“L”形或反“L”形，體外導(dǎo)管自然成“C”形放置，可有效避免屈肘時(shí)導(dǎo)管打折。當(dāng)使用導(dǎo)管不通暢時(shí)，應(yīng)查明原因，不可強(qiáng)力沖管，避免發(fā)生導(dǎo)管在體內(nèi)斷裂，同時(shí)禁止經(jīng)PICC高壓注射。

綜上所述，在穿刺前加強(qiáng)對(duì)血管及導(dǎo)管的精心選擇，首選貴要靜脈，穿刺點(diǎn)避開(kāi)肘窩；穿刺中避免直刺血管，防止暴力送管；穿刺后妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管打折，有發(fā)生靜脈炎高?；颊呖深A(yù)防性使用硫酸鎂外敷，加強(qiáng)對(duì)PICC的維護(hù)，正確有效沖封管，并做好圍PICC置管期的健康宣教，PICC的大部分并發(fā)癥是可以預(yù)防的，伴隨著PICC技術(shù)的不斷提高，PICC患者的生活質(zhì)量也會(huì)得到提高。

參考文獻(xiàn)

[1]宋林萍，劉志英，郝秋蓮.三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管在癌癥患者化療中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2003，20（1）：50-51.

[2]來(lái)娟，肖瑛，耿芊，等.美國(guó)斯坦福醫(yī)院PICC?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)見(jiàn)聞[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（6）：633-634.

[3]黃璐.PICC在大面積燒傷患者補(bǔ)液治療中的臨床應(yīng)用和護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（46）：243.

[4]劉春英，陳本會(huì)，熊艷艷.藻酸鈣敷料在肛瘺術(shù)后的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（6）：20-21.

[5]丁俊蘭.PICC圍置管期護(hù)理干預(yù)效果觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（23）：5592.

[6]王嫻.茶黃膏外敷預(yù)防PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的效果[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（10）：1260-1263.

[7]杜華.濕熱敷預(yù)防PICC致機(jī)械性靜脈炎的效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（23）：7-8.

[8]孫榕，郭芳，龔桂芝.濕熱敷預(yù)防PICC術(shù)后機(jī)械性靜脈炎的護(hù)理[J].世界中醫(yī)藥，2016，6（l1）：1873.

[9]韓忠秀.PICC導(dǎo)管脫出原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].全科護(hù)理，2012，10（20）：1861-1862.

[10]彭易，王嵐，鄒靜.肝素稀釋液預(yù)防成年患者PICC堵塞的Meta分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（4）：24-28.

[11]胡靜.腫瘤化療患者PICC置管后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，5（10）：214.

[12]王莉.腫瘤患者PICC置管后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（11）：1564-1566.

（收稿日期：2017-10-17）