盧爽 佘小偉 童成慧 姜凡 鄧末宏

[摘要]目的：評(píng)估保留下頜骨下緣的成釉細(xì)胞瘤游離髂骨移植重建板固定的臨床療效。方法：25例下頜骨成釉細(xì)胞瘤患者，采用保留下頜骨下緣，游離髂骨移植重建板固定，術(shù)后追蹤評(píng)估臨床療效。結(jié)果：25例患者術(shù)后面型無(wú)明顯改變，移植骨與下頜骨結(jié)合良好，未出現(xiàn)病理性骨折，下頜骨高度恢復(fù)良好；堅(jiān)持追蹤隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)；術(shù)后采用活動(dòng)義齒或種植義齒修復(fù)咬合，咀嚼功能良好。結(jié)論：保留下頜骨下緣的成釉細(xì)胞瘤游離髂骨移植重建板固定，術(shù)后患者面容畸形影響較小，利于咀嚼功能修復(fù)，不增加腫瘤的復(fù)發(fā)，是一種行之有效的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]成釉細(xì)胞瘤；髂骨移植；重建板固定；下頜骨

[中圖分類號(hào)]R139.81 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）03-0125-02

The Clinical Application of Free Iliac Bone Graft and Reconstructive Plate Fixation in Treatment of Ameloblastoma by Retaining Mandibular Margin

LU Shuang1， SHE Xiao-wei2， TONG Cheng-hui3， JIANG Fan3， DENG Mo-hong4

（1.Chinese Medical College of Hubei，Jingzhou 434020，Hubei，China；2.Department of Stomatology， the First people，s Hospital，Jingzhou 434000，Hubei，China； 3.Clinical Medical College，Yangtze University， Jingzhou 434000， Hubei，China； 4. Department of Oral and Maxillofacial Surgery， School & Hospital of Stomatology， Wuhan University， Wuhan 430034，Hubei，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical application of free iliac bone graft and reconstructive plate fixation in treatment of ameloblastoma by retaining mandibular margin. Methods 25 patients with mandibular ameloblastoma was treated by using extended resection， free iliac bone graft and reconstructive plate fixation， and the margin of mandible was retained. The postoperative clinical effect was followed up and evaluated. Results 25 patientsfaces unchanged obviously， the graft bone was well combined with the mandible. After long-term follow-up， there was no pathological fracture， and the mandible height recovered well.The masticatory function recovered well by removeable denture or implant denture. Conclusion It is an effective method for mandibular ameloblastoma to retain the margin of mandible by free iliac bone graft and reconstructive plate fixation.

Key words： ameloblastoma； iliac bone graft； reconstructive plate fixation；mandible

頜骨成釉細(xì)胞瘤是最為常見的牙源性良性腫瘤，85%的發(fā)病部位在下頜骨，多見于下頜體及下頜角部[1]。雖屬良性腫瘤，但其生長(zhǎng)具有局部侵襲性，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，通常采用根治性手術(shù)治療[2-3]。單純采用頜骨骨段截骨術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但此術(shù)式破壞性大，術(shù)后面部畸形嚴(yán)重，咀嚼功能降低，影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，筆者對(duì)下頜骨成釉細(xì)胞瘤進(jìn)行保留下頜骨下緣游離髂骨移植重建板固定，經(jīng)隨訪追蹤觀察，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2011年4月-2016年10月在荊州市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科住院治療的下頜骨成釉細(xì)胞瘤患者25例進(jìn)行回顧性分析，其中男15例，女10例，年齡23～57 歲，平均年齡34歲。臨床癥狀早期無(wú)明顯不適，下頜體及下頜角漸進(jìn)性膨隆，牙齒酸軟咀嚼無(wú)力，出現(xiàn)牙齒松動(dòng)等。曲面斷層片或CT表現(xiàn)為下頜骨實(shí)質(zhì)性或囊性病灶，前者密集呈蜂房狀，后者病變邊緣清楚但不整齊，呈切跡或波浪狀；病變區(qū)涉及牙根呈鋸齒狀吸收。所有病例經(jīng)術(shù)中冰凍檢查診斷為成釉細(xì)胞瘤。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前依據(jù)X線片及CT三維影像，患者仰臥位，全麻下常規(guī)消毒、鋪巾?？趦?nèi)消毒，拔除病灶累及牙，經(jīng)拔牙創(chuàng)翻瓣，切除部分腫物快速冰凍活檢，報(bào)告為下頜骨成釉細(xì)胞瘤。自患側(cè)頜下區(qū)距下頜骨下緣2cm平行下頜骨下緣做切口，逐層切開直抵下頜骨下緣，切開、推開骨膜，分離并顯露腫瘤存在部位。在腫瘤外0.5cm處鉆孔定位，搖擺鋸做病灶擴(kuò)大、下頜骨方塊切除，徹底切除腫瘤并保留下頜骨下緣的完整連續(xù)性，結(jié)扎下牙槽神經(jīng)血管束，徹底止血。

1.2.1 髂骨取骨：髂前上嵴、髂骨嵴偏外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，沿髂嵴中線銳性剝離，注意保護(hù)附著于髂嵴上的肌肉纖維和韌帶，髂嵴暴露后，在髂前上棘至髂結(jié)節(jié)之間切開髂嵴上的骨膜，暴露其下方的骨皮質(zhì)，根據(jù)所需植入骨塊進(jìn)行取材，徹底止血，分層縫合，置負(fù)壓引流管一根。

1.2.2 下頜骨重建：大量0.9%鹽水沖洗植骨區(qū)，徹底止血；骨塊成形，放置骨缺損區(qū)；重建板塑形，調(diào)整重建板的長(zhǎng)度、曲度和角度，使之與移植髂骨塊和兩側(cè)下頜骨緊密貼合，沿下頜骨下緣形態(tài)重建板固定。

1.2.3 關(guān)閉口內(nèi)外切口：修整口內(nèi)頰舌齦緣形態(tài)，嚴(yán)密對(duì)位縫合黏膜層；再經(jīng)口外切口，連續(xù)縫合黏膜下層組織?？趦?nèi)黏膜縫合是保證移植骨塊成活的關(guān)鍵因素之一，因此必須保證口內(nèi)切口嚴(yán)密縫合，防止切口裂開。觀察無(wú)活動(dòng)性出血后，分層對(duì)位嚴(yán)密縫合口外切口，置負(fù)壓引流管一根，清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布無(wú)誤，術(shù)畢。

2 結(jié)果

25例患者術(shù)后髂骨移植均成活，無(wú)1例感染?；颊呙娌啃螒B(tài)恢復(fù)良好，無(wú)明顯改變。供骨區(qū)無(wú)不適及其它并發(fā)癥，口內(nèi)患者牙槽高度無(wú)明顯降低，口內(nèi)也未見接骨板及重建板外露，術(shù)后采用活動(dòng)義齒或種植義齒，患者咀嚼功能恢復(fù)良好。追蹤隨訪患者，未見1例復(fù)發(fā)。典型病例照片見圖1。

3 討論

成釉細(xì)胞瘤是一種具有局部高浸潤(rùn)性的良性腫瘤，治療方式主要采用手術(shù)徹底切除為主。保守治療主要包括開窗術(shù)、刮治術(shù)、結(jié)合卡諾氏液燒灼以及冷凍處理[4-5]，手術(shù)切除包括矩形截骨術(shù)、頜骨節(jié)段性截骨及植骨術(shù)。文獻(xiàn)研究報(bào)道保守性刮治術(shù)的復(fù)發(fā)率在50%以上，根治性手術(shù)的復(fù)發(fā)率僅為3%左右[6-7]。對(duì)于下頜骨下緣未遭到破壞，而且厚度達(dá)到0.5cm以上，一味的采用下頜骨矩形切除，不但使得下頜骨的完整性遭到破壞，剩余骨量少，而且患者面型不對(duì)稱，口內(nèi)牙槽高度遭到破壞，術(shù)后不利于義齒修復(fù)，咀嚼功能降低。為此，對(duì)于部分成釉細(xì)胞瘤尚未完全侵犯下頜骨下緣，且具備一定的厚度，在根治的基礎(chǔ)上，如何維護(hù)患者術(shù)后面部外形，又能日后恢復(fù)咀嚼功能及吞咽功能正常，探索其手術(shù)方式是很有必要的。

目前，修復(fù)下頜骨術(shù)后缺損的材料主要以自體骨移植重建為主，其修復(fù)材料包括游離骨、血管化骨、異體骨移植、病變骨處理后再植、代用品植入等。本組病例筆者采用游離髂骨移植重建板固定，取得了滿意的臨床療效。髂骨由骨皮質(zhì)及豐富的骨松質(zhì)組成，可供移植骨量充足，繼發(fā)骨缺損部位隱蔽，骨塊外形的可塑性較大。術(shù)中避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，以免日后大腿外側(cè)皮膚暫時(shí)性或永久性麻木或感覺(jué)遲鈍；切取髂骨時(shí)應(yīng)盡量保存髂前上棘，防止損傷腹股溝韌帶附著，以防疝的發(fā)生；關(guān)閉創(chuàng)口時(shí)注意肌肉附著點(diǎn)的恢復(fù)和切斷肌肉韌帶的嚴(yán)密對(duì)位縫合。根據(jù)下頜骨缺損的量，進(jìn)行髂骨取材，操作中通常取材量略多于下頜骨骨缺損區(qū)，以保證骨斷端盡量貼合。

本組患者擴(kuò)大切除腫物后，下頜骨下緣仍保存至少0.5cm以上厚度，通過(guò)保留下頜骨下緣，采用重建板沿下頜骨下緣行下頜骨加固重建，防止下頜骨病理性骨折，下頜骨的連續(xù)性得以保存，頜下區(qū)的對(duì)稱性術(shù)后基本得以維持；骨移植后，移植骨必須完全固定，防止移動(dòng)，利于骨塊的存活。手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，植骨區(qū)必須徹底止血，防止瘀血積聚；移植骨減小離體時(shí)間，其大小匹配，固定無(wú)松動(dòng)；口內(nèi)術(shù)區(qū)腔黏骨膜要最大限度保留，以減少縫合時(shí)的張力；必須嚴(yán)密關(guān)閉口腔黏膜創(chuàng)口，以免口內(nèi)感染不利于移植骨存活。本組所有骨移植術(shù)后均成活，口內(nèi)骨高度無(wú)明顯降低，采用義齒修復(fù)，植骨區(qū)完全可以承受義齒咀嚼壓力，很好地恢復(fù)了患側(cè)咀嚼功能。

成釉細(xì)胞瘤作為常見的牙源性腫瘤，其臨床表現(xiàn)及病理類型呈多樣性[8]，根治是治療的前提，在此基礎(chǔ)上如何最大限度地保留患者功能、外形，避免過(guò)多副損傷及并發(fā)癥，術(shù)后咀嚼功能的恢復(fù)是術(shù)前必須考慮的問(wèn)題。術(shù)前、術(shù)中嚴(yán)格選取術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)，25例患者筆者采用保留下頜骨下緣，游離髂骨移植重建板固定，術(shù)后追蹤隨訪患者，均未發(fā)現(xiàn)軟組織或骨組織復(fù)發(fā)；而且患者面部外形未受明顯影響，后期牙槽高度也無(wú)明顯降低，咀嚼功能、咬合關(guān)系及吞咽功能恢復(fù)良好。筆者認(rèn)為對(duì)于部分成釉細(xì)胞瘤患者，嚴(yán)格掌握并明確手術(shù)方案，若能在根治的基礎(chǔ)上，保留下頜骨下緣的連續(xù)性，通過(guò)游離髂骨移植重建板固定，其臨床療效是顯著的。

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[收稿日期]2018-01-10 [修回日期]2018-02-23

編輯/李陽(yáng)利