袁振武 楊昌明 王龍

[摘要] 目的 觀察右美托咪定用于小兒麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒期躁動(dòng)和術(shù)后疼痛的影響。 方法 選擇2016年3月～2017年3月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的接受扁桃體、腺樣體擇期切除術(shù)的患兒60例，隨機(jī)分為右美托咪定組和對(duì)照組，每組各30例。右美托咪定組給予右美托咪復(fù)合七氟醚行麻醉維持，對(duì)照組僅給予七氟烷維持麻醉，比較兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間；比較兩組患兒麻醉前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）；比較兩組患兒躁動(dòng)量化評(píng)分（PAED）、躁動(dòng)發(fā)生率及術(shù)后疼痛程度（FPS評(píng)分）。 結(jié)果 兩組患兒一般情況及手術(shù)、麻醉、拔管及蘇醒時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組間T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)HR、MAP值均高于T0，T0時(shí)點(diǎn)HR、MAP兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與對(duì)照組比較，右美托咪定組T1時(shí)點(diǎn)HR和MAP值，T3時(shí)點(diǎn)HR值均低于對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；右美托咪定組患兒躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，PAED評(píng)分和FPS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 右美托咪定用于小兒擇期手術(shù)可發(fā)揮穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低躁動(dòng)發(fā)生和減輕疼痛的作用，可增加麻醉的安全性與舒適性。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；麻醉；小兒；血流動(dòng)力學(xué)；蘇醒期躁動(dòng)；術(shù)后疼痛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R971.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（a）-0094-05

[Abstract] Objective To observe the effects of Dexmedetomidine on hemodynamics， emergence agitation and postoperative pain in children under anesthesia. Methods A total of 60 children with tonsillectomy and adenoidectomy in Renmin Hospital of Wuhan Universiy from March 2016 to March 2017 were selected and randomly divided into Dexmedetomidine group and control group， with 30 cases in each group. Children in the Dexmedetomidine group were given the Dexmedetomidine combined with Sevoflurane for maintenance of anesthesia， and children in the control group were given the Sevoflurane only for anesthesia maintenance. The operation time， anesthesia time， extubation time and recovery time， Heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were compared between the two groups in the times that before anesthesia （T0）， tracheal intubation （T1）， beginning of surgery （T2）， end of surgery （T3）. The incidence of emergence agitation， the PAED score and FPS score were investigated in the two groups. Results There were no statistically significant difference in operation time， anesthesia time， extubation time and recovery time between the two groups （P > 0.05）. HR and MAP were higher at the time T1， T2 and T3 than those at T0 in both groups and there was no statistically significant difference in HR and MAP at T0 between the two groups （P > 0.05）. Compared with the control group， HR and MAP at T1 and HR at T3 in the Dexmedetomidine group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of emergence agitation in the Dexmedetomidine group was lower than the control group， the PAED score and FPS score were lower in the Dexmedetomidine group than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can improve the hemodynamics， reduce emergence agitation and relieve postoperative pain in children， which increases the safety and comfort of anesthesia.

[Key words] Dexmedetomidine； Anesthesia； Children； Hemodynamics； Emergence agitation； Postoperative pain

嬰幼兒患者，因其年齡小易產(chǎn)生高應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中引起血流動(dòng)力學(xué)變化，增加圍術(shù)期并發(fā)癥。低齡、焦慮情緒、疼痛閾值低等因素，使患兒的蘇醒期躁動(dòng)易于發(fā)生，且術(shù)后疼痛常加重蘇醒期躁動(dòng)，從而引起術(shù)后出血、呼吸道梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒術(shù)后恢復(fù)。

研究表明α2受體激動(dòng)劑右美托咪定具有許多特性，包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等效應(yīng)，已被廣泛用于成年患者的臨床麻醉、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、重癥患者鎮(zhèn)靜等。近年因其效果確切，呼吸抑制輕，且存在多器官保護(hù)效應(yīng)，已開(kāi)始有文獻(xiàn)報(bào)道將右美托咪定廣泛用于嬰幼兒患者的擇期手術(shù)、ICU治療、非侵入性檢查等診斷治療中，發(fā)現(xiàn)其可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且可降低麻醉藥用量[1-5]。本研究擬以扁桃體、腺樣體擇期切除術(shù)的患兒為研究對(duì)象，旨在觀察右美托咪定用于小兒麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，及其對(duì)蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2017年3月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的接受扁桃體、腺樣體擇期切除術(shù)的患兒60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～14歲；②術(shù)前各項(xiàng)檢查指標(biāo)均在正常范圍；③ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)育遲緩；②智力障礙；③近6個(gè)月有手術(shù)史；④凝血功能異常；⑤合并上呼吸道感染、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾?。虎迣?duì)麻醉藥物過(guò)敏；⑦合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、先天性疾病；⑧有藥物過(guò)敏史；⑨有精神疾病及家族遺傳史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選的60例患兒分為右美托咪定組和對(duì)照組，每組各30例。兩組患兒年齡、性別、體重、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法

所有患兒術(shù)前停用各類(lèi)藥物，術(shù)前依據(jù)成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食指南（2014）常規(guī)禁食禁飲。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路接心電監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、心電圖、血氧飽和度。以面罩吸入濃度6.0%，流量6.0 L/min的七氟烷進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待患兒意識(shí)消失，靜脈注射硫酸阿托品0.01 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg后行氣管插管，以機(jī)械通氣維持呼吸，頻率16～22次/min，潮氣量5～8 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓40～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右美托咪定組采用右美托咪復(fù)合七氟醚行麻醉維持，給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 μg/kg在15 min內(nèi)靜脈注射完畢后給予0.5 μg/（kg·h）維持劑量持續(xù)靜脈泵入，并復(fù)合以濃度2%～3%，流量2 L/min的七氟醚進(jìn)行麻醉維持；對(duì)照組患兒僅給予濃度為2%～3%，流量2 L/min的七氟烷維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄所有患兒的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間；②于麻醉前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）記錄患兒心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；③于手術(shù)結(jié)束后對(duì)所有患兒根據(jù)小兒麻醉后躁動(dòng)量化評(píng)分表（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）進(jìn)行蘇醒躁動(dòng)評(píng)價(jià)，評(píng)分包括五項(xiàng)內(nèi)容：患兒對(duì)周?chē)h(huán)境的關(guān)注情況、患兒對(duì)指令的服從及交流情況、患兒行為舉止的目的性情況、患兒躁動(dòng)不安情況、患兒哭鬧難安撫情況，評(píng)為0～4分五個(gè)級(jí)別，前三項(xiàng)按符合程度由高到低0～4逐級(jí)評(píng)分，后兩項(xiàng)按符合程度由低到高0～4逐級(jí)評(píng)分，所有評(píng)分相加，分?jǐn)?shù)高則蘇醒期躁動(dòng)傾向高，16分及以上可診斷為蘇醒期躁動(dòng)。④于手術(shù)結(jié)束后所有患兒根據(jù)面部表情量表法（FPS）進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)估，6種不同表情圖案對(duì)應(yīng)6個(gè)疼痛等級(jí)分別記為0～5評(píng)分，愉快無(wú)痛表情為0分，劇烈疼痛流淚表情為5分，疼痛程度越重評(píng)分越高。⑤記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)血氧飽和度和術(shù)后24 h內(nèi)嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)中不同進(jìn)程時(shí)長(zhǎng)比較

60例患兒均順利完成手術(shù)，兩組患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

兩組患兒麻醉前HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)中HR、MAP均呈現(xiàn)出升高趨勢(shì)，其中右美托咪定組患兒T1時(shí)間點(diǎn)HR和MAP均較對(duì)照組低，T3時(shí)間點(diǎn)HR亦低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)兩組間各參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)果顯示右美托咪定在用于小兒麻醉可有效控制心率，利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患兒躁動(dòng)與疼痛情況評(píng)估

兩組患兒均于術(shù)后接受了PAED躁動(dòng)評(píng)分及FPS疼痛評(píng)分的測(cè)評(píng)，右美托咪定組PAED評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與對(duì)照組比較，右美托咪定組FPS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 不良反應(yīng)情況

右美托咪定組和對(duì)照組患兒術(shù)后血氧飽和度分別為（96.73±0.87）%、（97.07±0.78）%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后兩組患兒惡心嘔吐偶有發(fā)生，均未出現(xiàn)寒戰(zhàn)。其中右美托咪定組有2例（6.7%）發(fā)生惡心，對(duì)照組2例（6.7%）患兒發(fā)生嘔吐，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

扁桃體、腺樣體擇期切除術(shù)是兒童常見(jiàn)且具有高風(fēng)險(xiǎn)期的外科手術(shù)，患兒多由于年齡小，易產(chǎn)生恐懼焦慮情緒，且自制力、意志力及配合度都較差，常出現(xiàn)恐慌、哭鬧等情況，產(chǎn)生高應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)而嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定狀態(tài)，增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。蘇醒期躁動(dòng)是小兒圍術(shù)期麻醉蘇醒時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多表現(xiàn)為哭鬧亂動(dòng)、語(yǔ)無(wú)倫次、難以安撫、定向障礙等，是一種行為與意識(shí)分離的精神狀態(tài)，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，與患兒年齡、性格特點(diǎn)、麻醉用藥、手術(shù)方式、術(shù)后疼痛等有關(guān)[6-7]。

小兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高，與患兒年齡、性格、麻醉用藥、術(shù)后疼痛等有關(guān)[8]，具體機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為可能與全麻藥物在麻醉及蘇醒期對(duì)中樞抑制的程度和皮層恢復(fù)的時(shí)間存在區(qū)域性異質(zhì)有關(guān)，這種抑制與恢復(fù)的不同步影響大腦對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)與處理，引起蘇醒期躁動(dòng)。小兒蘇醒期躁動(dòng)診斷可根據(jù)癥狀及采用量表進(jìn)行評(píng)估，其中PAED評(píng)分涵蓋的評(píng)價(jià)指標(biāo)比較客觀全面[9]。量表以PAED評(píng)分≥16分為小兒蘇醒期躁動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于患兒疼痛程度的判斷，本研究采用了FPS評(píng)分，該方法對(duì)于低齡的患兒在描述疼痛程度時(shí)更為直觀且易于接受。右美托咪定在中樞系統(tǒng)通過(guò)激動(dòng)α2受體，可作用于對(duì)覺(jué)醒和睡眠具有調(diào)節(jié)功能的藍(lán)斑區(qū)域，產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜和催眠作用[10]。研究發(fā)現(xiàn)小兒右美托咪定滴鼻或靜脈應(yīng)用，可降低小兒拔管時(shí)及拔管后的躁動(dòng)更利于維持鎮(zhèn)靜[11-14]。右美托咪定可發(fā)揮脊髓水平和脊髓上水平的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但機(jī)制尚不清楚。

蘇醒期躁動(dòng)可引起扁桃體、腺樣體切除術(shù)野創(chuàng)面滲血，甚至引發(fā)誤吸或呼吸道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此對(duì)于接受手術(shù)的患兒的麻醉管理應(yīng)強(qiáng)調(diào)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的確切，以及蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，在成年患者的臨床麻醉及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛[15-16]，然其在小兒患者的應(yīng)用偏少，已有臨床試驗(yàn)證實(shí)右美托咪定用于小兒患者可減少吸入或靜脈全麻藥用量，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng)，亦可減輕全身炎性反應(yīng)，緩解免疫功能抑制[17]。本研究以接受擇期扁桃體、腺樣體切除術(shù)的患兒為對(duì)象，觀察了右美托咪定的應(yīng)用對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)及躁動(dòng)疼痛的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組患兒與對(duì)照組患兒比較，一般情況及手術(shù)、麻醉、拔管及蘇醒時(shí)間無(wú)顯著差異，該組患兒在氣管插管時(shí)及手術(shù)結(jié)束時(shí)HR、MAP均低于對(duì)照組，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)更為平穩(wěn)。右美托咪定組患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低，PAED躁動(dòng)評(píng)分和FPS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組。

右美托咪定通過(guò)激活α2-腎上腺素能受體發(fā)揮其效應(yīng)[18]，α2-腎上腺素能受體包括α2A、α2B和α2C三種亞型，α2A激活可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠、抑制交感、保護(hù)神經(jīng)元的作用，α2B激活可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、抑制中樞性寒戰(zhàn)等作用，α2C激活則調(diào)節(jié)情感認(rèn)知等過(guò)程。三種亞型均可抑制去甲腎上腺素釋放?？谘什可窠?jīng)分布密集，氣管插管及受術(shù)操作均可引起患兒咽喉部強(qiáng)烈刺激致高應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)下丘腦促進(jìn)去甲腎上腺素的分泌，使HR增快血壓升高。右美托咪定可通過(guò)對(duì)α2-腎上腺素能受體各亞型的激活，抑制去甲腎上腺素釋放，減小HR及血壓的大幅波動(dòng)，發(fā)揮穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。有臨床研究初步驗(yàn)證了右美托咪定在小兒術(shù)中可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定組患兒FPS和PAED評(píng)分低，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低，與該藥用于接受其他類(lèi)型手術(shù)的小兒的臨床研究結(jié)果一致。

綜上所述，右美托咪定用于小兒擇期手術(shù)可有效發(fā)揮穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用，可顯著降低患兒疼痛及蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，提示右美托咪定用于小兒麻醉可增加安全性與舒適性。

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