郭俊勇

(河南省紅十字血液中心，河南 鄭州 450012)

隨著我國老齡化現(xiàn)象的日益嚴(yán)重，老年性疾病的發(fā)病率明顯增加，其中又以腦血管疾病的發(fā)病率增加尤為明顯。而腦梗死不僅在腦血管病中占據(jù)重要地位，且又是導(dǎo)致患者殘疾或死亡的重要病因。此外，腦梗死發(fā)病多急劇、進(jìn)展快，預(yù)后不良，因而對(duì)于腦梗死的早期診斷及預(yù)防逐漸成為當(dāng)下醫(yī)務(wù)工作者的研究重點(diǎn)。與此同時(shí)，對(duì)腦梗死發(fā)病機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死雖然屬于多因素誘導(dǎo)性疾病，但長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及血液高凝狀態(tài)下血栓的形成則是其中較為重要的因素[1]。因而，作者認(rèn)為通過檢測(cè)炎癥標(biāo)志物脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein- associated phospholipase A2,Lp- PLA2)[2]、腦損傷標(biāo)志物基質(zhì)金屬蛋白酶- 9(matrix metalloproteinase- 9, MMP- 9)[3]及血液高凝標(biāo)志物D- 二聚體(D- dimer, D- D)[4]來提高腦梗死診斷準(zhǔn)確度具有一定應(yīng)用價(jià)值，且取得一定進(jìn)展，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年3月至2016年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科診治的64例腦梗死患者納入觀察組，其中男36例，女28例，平均年齡(61.5±14.5)歲。所有納入的患者均符合全國第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭部MRI或CT證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常者；(2)嚴(yán)重的全身感染者；(3)肝、腎、心功能異常者；(4)有腫瘤病史者。選擇同期無心腦血管疾病的64例健康體檢者納入對(duì)照組，其中男33例，女31例；平均年齡(62.1±13.4)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有受試者清晨空腹抽取靜脈血2管:其中1管含有枸櫞酸抗凝劑，用于檢測(cè)D- D，采用全自動(dòng)凝血儀(Beckman ACL9000)按照配套試劑進(jìn)行檢測(cè);另1管含有促凝劑，靜置，以3000 r·min-1離心10 min，取上清。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)MMP- 9水平，試劑盒購自Thermo Fisher；采用免疫增強(qiáng)比濁法檢測(cè)Lp- PLA2，試劑盒購自上?；骺萍加邢薰?采用邁瑞全自動(dòng)生化分析儀(BS- 300)讀取結(jié)果。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 敏感度、特異性及約登指數(shù) 敏感度是指實(shí)際為腦梗死患者且被試驗(yàn)指標(biāo)診斷為腦梗死的概率。特異性是指實(shí)際為健康人群且被試驗(yàn)指標(biāo)診斷為健康人群的概率。約登指數(shù)=敏感度+特異性-1，數(shù)值越高，則試驗(yàn)指標(biāo)篩查結(jié)果越好。

1.3.2 美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[6]該量表共11項(xiàng)，總分42分，得分越高患者神經(jīng)功能缺失越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組在年齡、男女比例、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒等因素上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在NIHSS評(píng)分上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組血清中D- D、MMP- 9、Lp- PLA2水平比較

觀察組D- D、MMP- 9、Lp- PLA2水平均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 D- D、MMP- 9、Lp- PLA2與腦梗死患者神經(jīng)功能相關(guān)性

表1一般資料比較

變 量觀察組對(duì)照組χ2/t值P值年齡/歲61．5±14．562．1±13．40．830．942(男∶女)/例36∶2833∶310．410．522糖尿病/例22(34．4)18(28．1)9．600．019高血壓/例46(71．9)38(59．4)0．580．446吸煙/例33(51．6)22(34．4)3．860．051飲酒/例28(43．8)20(31．2)2．130．144NIHSS17．3±2．16．4±1．113．8250．000

注：括號(hào)中為所占百分比

表2兩組血清中D-D、MMP-9、Lp-PLA2水平

組 別D?D/μg·L-1MMP?9/μg·L-1Lp?PLA2/nmol·L-1觀察組779．1±163．5264．4±35．828．7±10．2對(duì)照組117．3±52．555．3±7．611．9±6．4t值30．83145．70811．161P值0．0000．0000．000

以NIHSS作為腦梗死患者神經(jīng)功能缺失評(píng)價(jià)指標(biāo)。先以NIHSS為自變量，與年齡、性別構(gòu)成、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒、D- D、MMP- 9、Lp- PLA2分別進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示NIHSS與高血壓、D- D、MMP- 9、Lp- PLA2均存在一定相關(guān)性，見表3。

2.4 D- D、MMP- 9、Lp- PLA2在腦梗死診斷中的價(jià)值

結(jié)果顯示，D- D+MMP- 9+Lp- PLA2聯(lián)合指標(biāo)在腦梗死診斷中具有最高的敏感度、特異性及約登指數(shù)，見表4。

表3NIHSS與各指標(biāo)的相關(guān)性

年齡性別糖尿病高血壓吸煙飲酒D?DMMP?9Lp?PLA2r值0．1840．0750．2290．3320．0830．0950．4620．4930．592P值0．0540．9250．1230．0240．4980．3590．0130．0070．004

表4各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的靈敏度、特異性、約登指數(shù)

指 標(biāo)敏感度/%特異性/%約登指數(shù)D?D61．785．90．297MMP?967．262．50．477Lp?PLA262．578．90．414D?D+MMP?987．585．90．734D?D+Lp?PLA289．185．90．750MMP?9+Lp?PLA286．783．60．703D?D+MMP?9+Lp?PLA290．686．70．773

2.5 ROC

結(jié)果顯示，D- D+MMP- 9+Lp- PLA2三者聯(lián)用診斷的曲線下面積為0.898，兩兩聯(lián)用診斷中D- D+MMP- 9、D- D+Lp- PLA2、MMP- 9+Lp- PLA2的曲線下面積分別為0.699、0.738、0.756；單獨(dú)使用D- D、MMP- 9、Lp- PLA2的曲線下面積分別為0.517、0.634、0.659。見圖1。

圖1ROC結(jié)果

3 討 論

目前，我國腦梗死的發(fā)病率、致殘率及死亡率均居較高水平。有研究[7]顯示，血腦屏障損傷是該病的重要表現(xiàn)之一，且一旦出現(xiàn)血腦屏障損傷而未進(jìn)行有效應(yīng)對(duì)處理，患者往往處于腦水腫、腦損傷的惡性循環(huán)，并最終導(dǎo)致患者死亡。目前已證實(shí)，MMP- 9是細(xì)胞外基質(zhì)主要的降解酶，其可通過降解毛細(xì)血管的細(xì)胞外基質(zhì)引起血腦屏障損傷，并促進(jìn)腦水腫及繼發(fā)性腦損傷的出現(xiàn)。另外，有研究[8]認(rèn)為，炎癥反應(yīng)貫穿腦梗死病理改變的始終，大量炎性細(xì)胞富集及炎癥相關(guān)的趨化因子和黏附因子的相繼產(chǎn)生，可誘導(dǎo)單核細(xì)胞向巨噬細(xì)胞及泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化，而泡沫細(xì)胞可使斑塊出現(xiàn)不穩(wěn)定及破裂現(xiàn)象并形成血栓，最終導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。而由于Lp- PLA2可分解氧化修飾型低密度脂蛋白，并產(chǎn)生可強(qiáng)力促進(jìn)促炎因子及黏附因子表達(dá)物質(zhì)，從而正成為反映腦血管炎癥程度的重要標(biāo)志物[9]。當(dāng)然，人體自己血液的高凝狀態(tài)是血栓形成的促成因素之一。因而，D- D一直以來都作為腦梗死預(yù)后及治療效果的判斷指標(biāo)之一。

3.1 D- D、MMP- 9、Lp- PLA2與NIHSS的相關(guān)性研究

本研究首先對(duì)比觀察組與對(duì)照組在D- D、MMP- 9、Lp- PLA2表達(dá)差異。結(jié)果顯示觀察組在以上3項(xiàng)指標(biāo)表達(dá)量均高于對(duì)照組。而NIHSS作為常用神經(jīng)功能缺損評(píng)分，其在一定程度上與腦梗死嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)性，因而通過分析D- D、MMP- 9、Lp- PLA2與NIHSS的相關(guān)性可以間接反映出各項(xiàng)指標(biāo)作為腦梗死診斷的標(biāo)志物的價(jià)值。結(jié)果顯示，三者雖然與NIHSS均表現(xiàn)出正相關(guān)性，但Lp- PLA2相關(guān)程度最強(qiáng)，D- D最弱，MMP- 9介于兩者之間。由于在腦梗死形成過程中，炎癥反應(yīng)是主要的誘導(dǎo)因素并貫穿病理改變始終。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]稱，巨噬細(xì)胞吞噬被氧化或糖化的低密度脂蛋白形成泡沫細(xì)胞，而后者可增加血管內(nèi)壁斑塊表面張力，誘使單核細(xì)胞轉(zhuǎn)移至內(nèi)膜下層引起炎性細(xì)胞聚集，加重炎癥反應(yīng)。而人體內(nèi)約75% Lp- PLA2參與低密度脂蛋白的氧化修飾，可見抑制Lp- PLA2表達(dá)對(duì)降低修飾型低密度脂蛋白，降低炎癥反應(yīng)具有重要意義。此外，炎癥反應(yīng)會(huì)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、炎性細(xì)胞分泌并釋放MMP- 9，從而引起腦梗死局部的MMP- 9表達(dá)水平增高，而MMP- 9通過酶解細(xì)胞外基質(zhì)、血腦屏障后可大量釋放入血，從而引起外周血中MMP- 9表達(dá)水平增高[11]。可見Lp- PLA2、MMP- 9均與腦梗死病情嚴(yán)重程度直接相關(guān)。另外對(duì)于D- D而言，其含量的高低雖然可以反映微循環(huán)中血栓形成的可能性高低，但其主要還是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物。因此，機(jī)體首先需形成纖維蛋白原交聯(lián)物，隨后再發(fā)生纖溶亢進(jìn)，最終才導(dǎo)致D- D水平升高。故D- D能較好反映機(jī)體目前發(fā)生腦梗死前提條件，但與腦梗死是否發(fā)生聯(lián)系較弱。

3.2 D- D、MMP- 9、Lp- PLA2聯(lián)合診斷價(jià)值

目前，已出現(xiàn)D- D、MMP- 9、Lp- PLA2三者作為腦梗死診斷指標(biāo)的相關(guān)報(bào)道[12- 13]，但這類報(bào)道多為單一診斷或兩兩聯(lián)合診斷，較少涉及3個(gè)指標(biāo)的同時(shí)應(yīng)用。而從致病原理來看，三者作為診斷指標(biāo)具有一定的互補(bǔ)驗(yàn)證作用。正如本研究所示，指標(biāo)兩兩聯(lián)合后診斷的敏感度、特異性、約登指數(shù)及ROC曲線下面積普遍高于單一指標(biāo)診斷結(jié)果，而三者聯(lián)合則具有最高的敏感度、特異性、約登指數(shù)及ROC曲線下面積。我們推測(cè)，由于D- D可以作為腦梗死發(fā)生的先天條件，Lp- PLA2可貫穿腦梗死的發(fā)生及發(fā)展過程，MMP- 9可反映腦梗死病情的嚴(yán)重程度，因而三者在診斷結(jié)果上具有較好的互補(bǔ)作用。

綜上所述，將D- D、MMP- 9、Lp- PLA2三者聯(lián)合應(yīng)用于腦梗死診斷，有助于提高診斷準(zhǔn)確度。但是，鑒于此次納入樣本數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，未對(duì)患者治療后各指標(biāo)變化情況進(jìn)行跟蹤分析，因而，后續(xù)還需在以上方面進(jìn)行深入探討。

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