邱治春,余能偉，陳禮剛

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000； 2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，四川 成都 610500； 3.四川省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072； 4.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，四川 瀘州 646000)

基底節(jié)區(qū)腦出血是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的疾病之一，在中國(guó)占全部卒中患者的40%左右[1]?；坠?jié)區(qū)腦出血一般由高血壓導(dǎo)致，發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，即使給予積極有效的對(duì)癥治療，仍有相當(dāng)多的患者遺留有偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能障礙后遺癥，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)問(wèn)題[2]。目前治療基底節(jié)區(qū)腦出血的手段有保守治療、顱內(nèi)血腫清除術(shù)及微創(chuàng)鉆孔引流治療等方式[3]，但效果并不十分理想。腦出血的治療原則為盡快清除血腫，減輕血腫對(duì)周圍組織的壓迫，同時(shí)盡可能減輕腦組織的二次損傷，而目前鉆孔引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血具有清除率高、侵襲性低和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。我院采用鉆孔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療基底節(jié)區(qū)腦出血，取得了滿意的治療效果。

1 資料和方法

1.1 入組和排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：符合第四版《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡18～70歲；顱腦CT診斷為腦出血，出血量30～60 ml(多田公式計(jì)算)；出血部位位于基底節(jié)區(qū)；首次發(fā)病且發(fā)病時(shí)間8 h以內(nèi)；知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期服用抗凝藥物；血管畸形引起的腦出血；有既往顱內(nèi)出血史或大面積腦梗死病史；存在精神障礙疾病或患者昏迷，難以評(píng)估病情者；嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙；出血量小保守治療或出血量大需行開(kāi)顱血腫清除術(shù)者。

1.2 研究對(duì)象和分組

本研究選取的對(duì)象為2013年1月1日至2016年12月31日在我院接受微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的基底節(jié)區(qū)腦出血患者，共計(jì)231例，其中男性患者148例，女性患者83例，平均年齡為(54.9±13.9)歲，平均發(fā)病時(shí)間為(4.1±2.9) h，行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分為(15.80±3.90)分。根據(jù)患者接受治療的方式分為對(duì)照組104例和觀察組127例。對(duì)照組患者中男性62例，女性42例，年齡41～70歲，平均為(56.2±17.1)歲，發(fā)病時(shí)間為2.5～8.0 h，平均為(4.5±2.8) h，入院后行NIHSS評(píng)分為(16.62±7.88)分，顱腦CT顯示顱內(nèi)出血量為32.42～58.03 ml，平均為(43.41±14.67)ml；觀察組患者中男性74例，女性53例，年齡44～69歲，平均(56.8±13.1)歲，發(fā)病時(shí)間為1.5～8.0 h，平均為(4.2±2.7)h，入院后進(jìn)行NIHSS評(píng)分為(15.31±8.08)分，顱內(nèi)出血量為33.51～58.02 ml，平均為(41.09±16.04)ml。兩組患者以上基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 分組和治療方法

患者入院后立即控制血壓、血糖水平，并給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防血管痙攣、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，同時(shí)積極準(zhǔn)備鉆孔置管引流手術(shù)治療。兩組患者均行鉆孔置管引流手術(shù)，穿刺位置根據(jù)顱腦CT進(jìn)行確定，穿刺點(diǎn)為血腫最大平面且避開(kāi)重要功能區(qū)與血管密集區(qū)?；颊哐雠P位，局部麻醉，直切口切開(kāi)頭皮，電鉆鉆孔，垂直將穿刺針?biāo)腿胙[中心部位，見(jiàn)暗紅色血液流出，連接并固定引流管，復(fù)查顱腦CT確定引流管位置，觀察組患者通過(guò)引流管向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2～4萬(wàn)U，夾管2 h后開(kāi)放引流，每天重復(fù)2～4次，持續(xù)3～5 d，血腫清除率達(dá)到80%可拔管；對(duì)照組患者置管后未行尿激酶治療，定期手術(shù)切口處換藥，預(yù)防感染。兩組患者術(shù)后均給予脫水降顱壓、預(yù)防血管痙攣、止血、補(bǔ)液等治療。

1.4 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后3、5 d復(fù)查顱腦CT，計(jì)算殘存血腫體積，將血腫清除率分為≤50%、51%～80%及>80% 3級(jí)，比較兩組手術(shù)入路的血腫清除率；比較兩組患者拔管時(shí)間；患者治療3、7、14 d后采用NIHSS評(píng)分記錄患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況[5]，并根據(jù)14 d后的NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)患者治療效果；患者手術(shù)前及治療14 d后各抽取靜脈血4 ml，檢測(cè)血清中C反應(yīng)蛋白(C- reaction protein，CRP)、白細(xì)胞介素6(interleukin- 6,IL- 6)及白細(xì)胞介素8(IL- 8)的表達(dá)水平。治療后90 d對(duì)患者進(jìn)行門診或電話隨訪，再次采用NIHSS評(píng)分對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。

1.5 療效判定

根據(jù)14 d后的NIHSS評(píng)分[5]將患者的治療效果分為4級(jí),NIHSS評(píng)分減分率≥91%、46%～90%、18%～45%、<18%分別定為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無(wú)效；NIHSS評(píng)分減分率=(治療前-治療后NIHSS評(píng)分)/治療前NIHSS評(píng)分，總有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)。

1.6 不良反應(yīng)觀察

所有患者定期復(fù)查血、尿常規(guī)及肝、腎功能，密切關(guān)注并記錄患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，作為評(píng)估治療方式安全性的指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血腫清除率及拔管時(shí)間比較

術(shù)后3 d和5 d觀察組的血腫清除率顯著高于對(duì)照組，血腫清除率>80%的患者數(shù)量明顯多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；拔管時(shí)間方面比較，觀察組患者的平均拔管時(shí)間為(5.6±1.3)d，明顯短于對(duì)照組患者的(7.6±2.8)d，說(shuō)明聯(lián)合尿激酶治療可以快速有效地清除顱內(nèi)血腫。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較

手術(shù)治療后3 d患者的臨床癥狀及NIHSS評(píng)分略有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后兩組患者的神經(jīng)功能評(píng)分較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05),觀察組患者較對(duì)照組患者NIHSS評(píng)分改善更加明顯(P<0.05)；治療14 d后兩組患者臨床癥狀進(jìn)一步改善，且觀察組患者NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明鉆孔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療較單純手術(shù)治療效果更佳。

表1兩組患者血腫清除率及拔管時(shí)間比較

組 別n時(shí)間清除率≤50%/例清除率51%～80%/例清除率>80%/例拔管時(shí)間/d對(duì)照組1043d56(53．8%)39(37．5%)9(8．65%)6．81±2．015d32(30．8%)51(49．0%)21(20．2%)觀察組1273d43(33．9%)a53(41．7%)31(24．4%)a4．76±0．86a5d7(5．51%)a32(25．2%)88(69．3%)a

a 與對(duì)照組同期比較，P<0.05

見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者療效比較

治療14 d后患者的臨床表現(xiàn)較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。觀察組患者的痊愈率為38.6%，明顯高于對(duì)照組的19.2%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組總有效率為98.4%，對(duì)照組的總有效率為91.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

組 別nNIHSS評(píng)分治療前治療后3d治療后7d治療后14d對(duì)照組10416．62±7．8815．51±6．0611．34±5．01a8．54±3．09a觀察組12715．31±8．0814．31±6．407．09±3．90ab6．03±3．11ab

a 與同組治療前比較,P<0.05;b 與對(duì)照組同期比較,P<0.05

表3兩組患者臨床療效比較

組 別n痊愈/例顯效/例好轉(zhuǎn)/例無(wú)效/例總有效率/%對(duì)照組10420(19．2%)71(68．3%)10(9．62%)9(8．65%)91．3觀察組12749(38．6%)a62(48．8%)14(11．0%)2(1．57%)a98．4a

a 與對(duì)照組同期比較,P<0.05

2.4 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較

治療14 d后血清中CRP、IL- 6和IL- 8的表達(dá)水平明顯降低，同組治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患者各項(xiàng)炎癥指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

組 別nCRP/pg·L-1IL?6/ng·L-1IL?8/ng·L-1治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組104122．56±46．0261．53±18．09a69．44±11．7134．06±10．04a61．17±16．9638．94±10．88a觀察組127131．17±39．2244．75±16．99ab70．25±13．0927．90±11．65ab60．38±15．9927．98±10．10ab

a 與同組治療前比較,P<0.05;b 與對(duì)照組同期比較,P<0.05

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組在治療過(guò)程中有4例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中2例患者頭痛、惡心、食欲不振，2例患者CT顯示穿刺部位少量出血，但癥狀未見(jiàn)明顯加重；對(duì)照組患者2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，1例表現(xiàn)為發(fā)熱，1例CT顯示穿刺部位少量出血，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 隨訪情況

采用門診或電話隨訪的方式，觀察組1例患者失訪，余患者全部隨訪成功。兩組患者發(fā)病90 d后NIHSS評(píng)分較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

組 別NIHSS評(píng)分治療前治療90d對(duì)照組16．62±7．887．01±3．09a觀察組15．31±8．084．42±2．91ab

a 與同組治療前比較,P<0.05;b 與對(duì)照組同期比較,P<0.05

3 討 論

基底節(jié)區(qū)腦出血具有起病突然、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，常表現(xiàn)為典型的偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙的“三偏”癥狀，可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腦疝引起死亡[6]?；坠?jié)區(qū)腦出血的臨床癥狀主要是由血腫的直接壓迫及其導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷(如腦水腫)引起[7]。研究顯示炎癥反應(yīng)在腦出血的病理進(jìn)程中也能夠引起病情加重，血腫直接刺激可引起炎癥因子的釋放。另外，血凝塊中血紅蛋白的降解可進(jìn)一步加重腦組織的炎癥反應(yīng)，引起局部腦水腫，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[8]。因此，血腫的體積及持續(xù)時(shí)間是影響高血壓腦出血預(yù)后的關(guān)鍵因素，通過(guò)手術(shù)方式迅速清除血腫是治療基底節(jié)腦出血的主要手段之一。

基底節(jié)區(qū)是多個(gè)神經(jīng)傳導(dǎo)束和神經(jīng)核團(tuán)聚集的部位，一旦受損臨床癥狀表現(xiàn)較重，出血引起此部位的腦組織更加脆弱，如果采用傳統(tǒng)手術(shù)治療極易對(duì)腦組織造成二次損傷，影響患者預(yù)后[9]。而鉆孔置管引流術(shù)可快速、有效地清除顱內(nèi)的血腫，且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，能顯著改善患者的預(yù)后；另外尿激酶作為一種纖溶酶原激活物可直接作用于血腫，對(duì)血凝塊進(jìn)行化學(xué)性溶解，加快血腫清除時(shí)間，減輕水腫及炎癥反應(yīng)。因?yàn)檠[內(nèi)的血紅蛋白降解可加重局部腦組織的炎癥反應(yīng)，而炎性介質(zhì)是反映患者病情的重要因子之一[10]，因此我們?cè)谘芯恐胁捎昧藱z測(cè)血清中CRP、IL- 6及IL- 8的表達(dá)水平評(píng)估患者的預(yù)后。

本研究中的基底節(jié)區(qū)腦出血患者接受鉆孔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療對(duì)血腫的清除率更高、更快速，有效縮短拔管時(shí)間；治療7 d后聯(lián)合治療就可以明顯改善患者癥狀，且總有效率和痊愈率明顯高于單純手術(shù)治療患者；聯(lián)合治療患者各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療患者；且聯(lián)合治療并不增加不良反應(yīng)的概率；治療后90 d隨訪發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療患者恢復(fù)明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療患者。綜上所述，鉆孔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療可長(zhǎng)期改善基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床癥狀，并且不增加不良反應(yīng)發(fā)生的概率。

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