席勇，吳云劍，聶明，尹勇

(成都市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，四川 成都 610000)

腎結石是常見的泌尿外科疾病，外科手術是其主要治療手段，傳統(tǒng)手術方法主要是體外沖擊波碎石術[1]。近年來，隨著技術的進步，經(jīng)皮腎鏡取石術逐漸應用于臨床，但由于復雜性腎結石分布往往缺乏規(guī)律性以及腎臟本身結構特點等因素，該手術方法容易造成腎臟及周邊臟器出血，對于較小結石也沒有很好的辦法，輸尿管軟鏡較好地解決了這一問題。有研究[2]顯示，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石效果顯著，作者對此進行了研究，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月至2016年4月我院收治的80例腎結石患者，所有患者均已確診為復雜性腎結石。按治療方法分為實驗組和對照組，實驗組采用逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺經(jīng)皮腎鏡治療，對照組單純接受可視穿刺經(jīng)皮腎鏡治療，各40例。實驗組：男25例，女15例，年齡40～75歲，平均(44.78±4.51)歲；腎結石部位：左側22例，右側18例；結石類型：完全性鹿角型結石17例，不完全鹿角型結石23例。結石平均直徑為(2.6±1.1)cm。對照組：男21例，女19例，年齡39～72歲，平均(44.59±3.94)歲；腎結石部位：左側20例，右側20例；結石類型：完全性鹿角型結石21例，不完全鹿角型結石19例。結石平均直徑為(2.5±1.3)cm。兩組患者在性別構成、年齡、結石部位、結石類型、結石大小等基本特征方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 實驗組 參照周可義等[3]介紹方法，硬膜外麻醉或者氣管全身麻醉，成功后取截石位行輸尿管逆行插管，留置導尿管。改俯臥位，墊高胸腰部，B超引導下在11肋間或12肋下腋后線至肩胛線之間，用18號穿刺針經(jīng)穹窿部穿刺進入術側腎盞，成功后送入斑馬導絲，筋膜擴張器逐級擴張至F16～F18，留置工作鞘，完成經(jīng)皮腎通路的建立，置入腎鏡。術中采用B超密切觀察結石清除情況，改截石斜仰臥位，逆行置入輸尿管軟鏡，進行鈦激光碎石或再次使用腎鏡碎石，必要時反復更換器械操作，直至手術完成。術后3 d復查尿路平片或CT，若有結石殘留術后1周左右進行二期手術。

1.2.2 對照組 采用可視穿刺經(jīng)皮腎鏡取石術，具體操作參照實驗組經(jīng)皮腎鏡穿刺法。術中應將腎鏡探查的結石全部清除。若有結石殘留，術后1周左右行二期經(jīng)皮腎鏡手術。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、手術出血量、手術前后血紅蛋白及血肌酐水平、中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(NGAL)及人腎損傷分子(KIM- 1)濃度，結石清除率、殘留率,以及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者手術時間及手術出血量相差不大，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療前血紅蛋白濃度、血肌酐等指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者血紅蛋白濃度均有下降，對照組患者下降幅度大于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者治療前后血肌酐濃度改變不大，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

手術情況對照組(n=40)實驗組(n=40)t值P值手術時間/min101．45±19．84107．37±18．231．390>0．05手術出血量/ml142．86±19．38150．31±16．971．829>0．05血紅蛋白濃度/g·L-1術前138．4±13．6137．7±14．20．225>0．05術后109．8±10．8119．9±11．24．106<0．05t值10．416<0．05P值6．225<0．05血肌酐/μmol·L-1術前92．7±18．489．9±17．80．692>0．05術后93．1±17．691．2±16．90．492>0．05t值0．0990．335P值>0．05>0．05

2.2 兩組患者手術前后NGAL及KIM- 1濃度變化比較

兩組患者治療前NGAL及KIM- 1濃度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后NGAL及KIM- 1濃度均升高，但實驗組患者升高幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術前后NGAL及KIM- 1濃度變化比較 μg·L-1

2.3 兩組患者結石清除率和殘留率比較

實驗組患者結石清除率高于對照組，結石殘留率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

3 討 論

復雜性腎結石是泌尿外科常見疾病，青壯年多發(fā)，具有結石量大且分布無規(guī)律性的特點，取石較為困難，手術時若操作不當容易加大感染風險而引起腎臟損害[4]。有研究[5]表明，傳統(tǒng)的開放式手術治療在處理復雜性腎結石時容易發(fā)生腎盂撕脫或撕裂造成大出血，經(jīng)皮腎鏡取石術相較于傳統(tǒng)的手術治療方式安全性更高，創(chuàng)傷小，手術操作有所簡化，其效果得到廣泛認同。目前，可視穿刺經(jīng)皮腎鏡取石術已經(jīng)成為復雜性尿路結石的首要手術方式[6]。本研究中可視穿刺經(jīng)皮腎鏡結石清除率達到了77.50%，但結石殘留率也明顯偏高為22.50%。經(jīng)皮腎鏡取石術的臨床治療效果毋庸置疑，但其也存在不足，結石殘留率較高就是其中之一。

表3兩組患者結石清除率和殘留率比較

Tab3Comparisonofcalculiclearancerateandresidualratebetweenthetwogroups

組 別n結石清除率/%結石殘留率/%對照組4077．50(31)22．50(9)實驗組4095．00(38)5．00(2)c2值5．165P值0．020

注：括號中為例數(shù)

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 例

注：括號中為所占百分比

近年來隨著腔鏡技術的成熟，輸尿管軟鏡取石逐漸成為泌尿系結石治療方法中的重要組成部分[7]。在本研究之前，熊波等[8]對逆行性輸尿管鏡治療泌尿路結石的meta分析提示逆行性輸尿管鏡對于小于3 cm的結石(包括鹿角形結石)清除率較高，一期和二期手術結石清除率均高于90%，即逆行性輸尿管軟鏡激光碎石術是腎結石的可靠治療辦法。鐘瑞倫等[9]對比兩種治療方法發(fā)現(xiàn)，對于小于2 cm的腎結石逆行性輸尿管軟鏡取石術在并發(fā)癥、住院時間上具有一定優(yōu)勢。但對于較大結石輸尿管軟鏡結石清除率較低，這可能與輸尿管軟鏡承載功率有限有關。

本研究強調兩種治療方法的聯(lián)合使用，實驗結果顯示兩種方法手術時間、手術出血量沒有明顯差異，說明手術時采用逆行性輸尿管軟鏡輔助治療未加重患者生理負擔，這與郭峰等[10]的研究結果類似。聯(lián)合手術治療方法與單獨使用經(jīng)皮腎鏡取石術法相比，手術時間略有延長，但無顯著性差異，這可能與聯(lián)合手術治療方法中反復消毒、體位轉換及減少了穿刺通道的數(shù)目有關。當腎臟受到損害時NGAL、KIM- 1濃度均會升高，濃度增幅越大腎臟受損程度越高。實驗組患者術后NGAL及KIM- 1濃度升高幅度小于對照組，說明兩種手術方法均對腎臟造成了一定傷害，但兩鏡聯(lián)合手術對腎臟造成的損害小于腎鏡取石術。這與本次聯(lián)合治療中逆行輸尿管軟鏡起輔助作用及其本身特點有關。輸尿管軟鏡在本研究中不作為主要手術手段與研究對象結石類型及大小有關，本研究中所選取研究對象結石類型復雜，包括完全及不完全性鹿角型結石，結石直徑均大于2 cm，因而經(jīng)皮腎鏡取石術作為主要手術方式，輸尿管軟鏡手術方法做為輔助手術方法。且輸尿管鏡鏡體柔軟，造成損害與單獨使用腎鏡無差異。輸尿管軟鏡具有主動彎曲和輔助彎曲等功能，可以最大限度拓展視野，不易損傷腎周臟器，能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，降低結石殘留率。經(jīng)皮腎鏡取石后殘留結石通常較小，此時利用輸尿管軟鏡處理能最大化減少手術盲區(qū)，提高手術效率。對于復雜性腎結石，臨床上建議分階段治療會更安全有效地清除結石。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術和逆行性輸尿管軟鏡取石術均有各自優(yōu)劣勢，兩鏡聯(lián)合治療時對腎臟損害小、效率高，安全性也更高，有助于提高結石清除率。

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