劉昱欣，戴建國(guó)，黃玉芳

(1.南京森林警察學(xué)院 特警學(xué)院,江蘇 南京 210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院病理生理學(xué)系,江蘇 南京 210023)

疲勞性脛骨骨膜炎在國(guó)際運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被稱為脛骨內(nèi)側(cè)應(yīng)激綜合征(medial tibial stress syndrome，MTSS)，其是由反復(fù)過量肌肉牽拉刺激導(dǎo)致骨膜微小程度的撕脫和骨膜下淤血刺激引起，微觀上還可能伴隨骨膜的微裂隙和骨單位排列的變化[1]。MTSS好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員和軍警訓(xùn)練者，其在重復(fù)訓(xùn)練刺激后發(fā)生，如不能及時(shí)干預(yù)，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致骨密度下降和骨折[1]。有關(guān)MTSS的干預(yù)措施以往有過大量的研究報(bào)道，主要有兩個(gè)不足：(1)MTSS治療效果往往是在停止訓(xùn)練接受治療后出現(xiàn)；(2)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)較少應(yīng)用雙盲和隨機(jī)原則。為此，本研究以特警學(xué)員為實(shí)驗(yàn)對(duì)象對(duì)運(yùn)動(dòng)結(jié)合三七片的干預(yù)效果進(jìn)行檢驗(yàn)，同時(shí)設(shè)置運(yùn)動(dòng)組和三七片組兩個(gè)對(duì)照組，對(duì)3組的干預(yù)效果進(jìn)行比較。同時(shí)在訓(xùn)練中輔以骨折風(fēng)險(xiǎn)和訓(xùn)練效果等客觀指標(biāo)監(jiān)控，力避肌肉、骨膜等軟組織損傷[2]。相對(duì)以往有關(guān)MTSS的研究擴(kuò)大了研究意義，不僅追求“降低傷痛”的目標(biāo)，還要促進(jìn)訓(xùn)練效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

特警學(xué)員一年級(jí)4個(gè)班共計(jì)154人，身體健康，基本情況見表1。第一學(xué)期每周訓(xùn)練5 d，每天訓(xùn)練內(nèi)容必包含跑跳動(dòng)作，累計(jì)40 min，其中準(zhǔn)備活動(dòng)中包含跑跳動(dòng)作10 min，訓(xùn)練主體內(nèi)容中包含30 min，因此，小腿肌肉經(jīng)歷了反復(fù)收縮刺激。從訓(xùn)練的第4周到第8周154名學(xué)員陸續(xù)發(fā)生MTSS。

性別n年齡/歲身高/cm體重/kg肌肉量/kg脛骨BMD/g·cm-2男13017．9±0．25177．9±6．271．4±9．557．5±5．81．6±0．13女2417．9±0．28166．2±5．759．6±6．240．9±3．01．5±0．18

注：上述數(shù)據(jù)在學(xué)期初尚未進(jìn)入訓(xùn)練時(shí)完成采集

1.2 治療方法

第一學(xué)期新生與訓(xùn)練監(jiān)督醫(yī)生互不認(rèn)識(shí)，在雙盲原則下由醫(yī)生對(duì)進(jìn)入特警訓(xùn)練的第一學(xué)期的學(xué)生接診，發(fā)現(xiàn)MTSS現(xiàn)象后制定3種方案：運(yùn)動(dòng)組采用繼續(xù)訓(xùn)練，三七片組采用停止訓(xùn)練口服三七片，結(jié)合干預(yù)組采用三七片結(jié)合訓(xùn)練，隨機(jī)抽選一種方案指定給來診學(xué)員，并向其解釋相關(guān)治療原理，囑咐其按照?qǐng)?zhí)行，隨時(shí)通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)或現(xiàn)場(chǎng)交流答疑。所有需要口服三七片的學(xué)員均簽署藥物不良反應(yīng)知情同意書。三七片由北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠生產(chǎn)，批號(hào):13110002。運(yùn)動(dòng)療法組：在訓(xùn)練教官監(jiān)督下堅(jiān)持訓(xùn)練，不做任何調(diào)整；三七片組：停止訓(xùn)練口服三七片，每次2片，每片0.6 g，每天3次，最多連續(xù)5 d，用藥間隔不低于3周，疼痛等級(jí)評(píng)分降為0開始訓(xùn)練；結(jié)合干預(yù)組：忍受疼痛等級(jí)評(píng)分為6分(具體評(píng)分方法見1.3)之內(nèi)的疼痛堅(jiān)持訓(xùn)練，達(dá)到6分及以上的疼痛則口服三七片，使用方法同三七片組。3組均以1周(周一到周日)為1個(gè)觀察療程?？紤]三七片的副作用，實(shí)驗(yàn)規(guī)定如用藥5 d后疼痛不能降低到6分以下則不予增加連續(xù)用藥天數(shù)，間隔3周后疼痛評(píng)分達(dá)到或高于6分再用藥。

1.3 身體指標(biāo)測(cè)試

學(xué)期初和學(xué)期末測(cè)試左右下肢肌肉量(日本百利達(dá)MC- 180體成分分析儀)、脛骨骨密度和腰椎T評(píng)分。小腿部疼痛等級(jí)[3- 4]評(píng)分為數(shù)字等級(jí)評(píng)分(numeric rating scale,NRS),評(píng)分范圍為0～10?！?”表示一點(diǎn)也不疼……“6”表示六分疼痛……“10”表示十分疼痛。特警學(xué)員訓(xùn)練從周一到周五，周六和周日休息。本研究從周一到周日算作1個(gè)療程，周一早晨5：30(晨練起床)測(cè)試NRS作為上周干預(yù)后結(jié)果，1周中疼痛最劇烈時(shí)的評(píng)分作為干預(yù)前NRS。

由于脛骨超聲速率(SOS)與腰椎雙能X線測(cè)試骨密度(BMD)對(duì)于骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)，研究表明兩者呈非常顯著的正相關(guān)[5]。本研究采用美國(guó)Norland XR- 600雙能X線BMD測(cè)量?jī)x檢測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。使用T評(píng)分作為評(píng)估指標(biāo)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：T值[-1，1]為正常，T值[-1,-2.5]為骨質(zhì)減少，T<-2.5為骨質(zhì)疏松。

1.4 診斷依據(jù)及愈合標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)病史和體格檢查診斷MTSS，該診斷依據(jù)已經(jīng)被Winters等證明為可靠的臨床診斷方法[6]。愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)：疼痛等級(jí)NRS=0。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用百分比，計(jì)量資料采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較采用F檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后自身對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 學(xué)期末3個(gè)組愈合率

見表2。

指 標(biāo)運(yùn)動(dòng)組(n=52)三七片組(n=48)結(jié)合干預(yù)組(n=54)學(xué)期初學(xué)期末學(xué)期初學(xué)期末學(xué)期初學(xué)期末T評(píng)分1．02±0．110．99±0．101．0±0．071．13±0．130．98±0．071．04±0．16BMD/g·cm-21．63±0．081．62±0．091．59±0．101．60±0．121．61±0．141．63±0．11右下肢肌質(zhì)量/kg10．87±2．8713．08±3．14a10．92±2．7211．66±3．0310．87±2．9815．91±3．25ab左下肢肌質(zhì)量/kg10．74±3．1013．04±2．97a10．84±2．6411．23±3．1110．79±3．2015．85±3．13ab學(xué)期末愈合率/%62．9984．5299．35

a 與自身學(xué)期初比較,P<0.05; b 與三七片組比較,P<0.05

2.2 3個(gè)組在觀察期間多個(gè)療程前后的NRS

見表3。

組 別nNRS干預(yù)前干預(yù)后運(yùn)動(dòng)組526．35±0．573．2±0．42a三七片組486．4±0．811．3±0．53ab結(jié)合干預(yù)組546．29±0．801．11±0．46ab

a 與自身干預(yù)前比較,P<0.05; b 與運(yùn)動(dòng)組比較,P<0.05

3 討 論

訓(xùn)練刺激-反應(yīng)-適應(yīng)原理[7]在MTSS的發(fā)生發(fā)展與愈合過程中發(fā)揮著根本性作用。研究組統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)監(jiān)督記錄簿16年的記錄并采訪訓(xùn)練監(jiān)督醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象所在特警訓(xùn)練模式中無一例特警學(xué)員不經(jīng)歷此過程(即發(fā)病率100%)，而且每學(xué)期都會(huì)經(jīng)歷，“從事訓(xùn)練-產(chǎn)生反應(yīng)-適應(yīng)-愈合”的病程特點(diǎn)以第一學(xué)期表現(xiàn)最明顯。因此推測(cè)，在這個(gè)特殊群體中MTSS可以愈合但會(huì)重復(fù)發(fā)生，重新適應(yīng)。這可能是以往很多有關(guān)預(yù)防MTSS的研究至今無結(jié)果[8]的原因。本研究通過設(shè)置對(duì)照組檢驗(yàn)和探索一種治療方法，以期在不停止訓(xùn)練的前提下緩解訓(xùn)練中MTSS帶來的疼痛，提高愈合速度，避免疼痛引起訓(xùn)練動(dòng)作的變形導(dǎo)致?lián)p傷，避免疼痛程度過高剝奪運(yùn)動(dòng)能力而影響肌肉訓(xùn)練效果以及警務(wù)技能的整體訓(xùn)練效果。

BMD的檢測(cè)數(shù)據(jù)反映了疼痛時(shí)并沒有實(shí)質(zhì)的BMD下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)出現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，脛骨上關(guān)注位點(diǎn)的BMD有下降現(xiàn)象，而且疲勞性骨折的發(fā)生部位不一定在BMD下降的位點(diǎn)，這一點(diǎn)與本研究并不矛盾，因?yàn)槭欠裨陉P(guān)注位點(diǎn)的附近有相應(yīng)的BMD升高尚未有人探索。

3組的左腿和右腿肌肉量比較結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)和結(jié)合干預(yù)相對(duì)用三七片組均獲得了更好的訓(xùn)練效果(P<0.05)。為了在訓(xùn)練過程中降低疼痛，減少疼痛對(duì)技術(shù)動(dòng)作學(xué)習(xí)的影響，同時(shí)追求更好的訓(xùn)練效果，建議采用運(yùn)動(dòng)和三七片結(jié)合干預(yù)的方法促進(jìn)MTSS盡快恢復(fù)。并且本研究中，三七片干預(yù)訓(xùn)練中發(fā)生的MTSS有具體的劑量要求，連續(xù)5 d·(4周)-1，使用條件是疼痛程度等級(jí)達(dá)到6分及以上，每次0.6 g(2片)，一天3次，為了避免出現(xiàn)三七片的副作用，使用間隔不低于3周時(shí)間，因此，在三七片組中如果停止訓(xùn)練使用5 d 后疼痛等級(jí)未達(dá)到0，則后續(xù)的幾天是單純休息等待疼痛等級(jí)為0方可重新開始參與訓(xùn)練。以周為療程統(tǒng)計(jì)出的三七片組干預(yù)后疼痛等級(jí)明顯低于運(yùn)動(dòng)組，但由于停止訓(xùn)練的時(shí)間較多，因此訓(xùn)練效果為下肢肌肉量低于運(yùn)動(dòng)組。

本研究中從表3可以看出，結(jié)合干預(yù)組與其他兩組相比，降低疼痛等級(jí)評(píng)分效果最好(P<0.05)，這可能是因?yàn)楸３掷^續(xù)訓(xùn)練會(huì)相對(duì)提高肌肉訓(xùn)練效果，在此基礎(chǔ)上發(fā)揮三七片的作用，相比停止訓(xùn)練單純發(fā)揮三七片的效果，機(jī)體免疫系統(tǒng)清除壞死物質(zhì)和代謝廢物的能力更好。

三七片在運(yùn)動(dòng)因素的輔助下促進(jìn)MTSS愈合的機(jī)制得到進(jìn)一步優(yōu)化：在骨膜下出血的前3 d內(nèi)，三七片通過收縮血管實(shí)現(xiàn)止血和減少淤血堆積的作用而起到?jīng)鲅寡饔?，這是主要有效活性成分三七皂苷(Saponins)，特別是人參皂苷Rg1和Rb1在各種損傷的修復(fù)過程中發(fā)揮作用[9- 10]所致。在運(yùn)動(dòng)“不停止”的條件保障下，人體的血液循環(huán)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)處于高水平的激活狀態(tài)，對(duì)于MTSS愈合過程所必須的淤血等壞死物自身清除過程也是一種促進(jìn)因素。結(jié)合干預(yù)組的特警學(xué)員的MTSS在接受干預(yù)的過程中適中承受著“6分”以下疼痛，此時(shí)的疼痛其實(shí)是一種保護(hù)，可以保障他們?cè)谟?xùn)練中本能地盡量避免損傷動(dòng)作的發(fā)生。

綜上所述，特警學(xué)員在訓(xùn)練中遇到的MTSS可以通過三七片結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法及時(shí)降低特警學(xué)員MTSS的疼痛等級(jí)，保障訓(xùn)練持續(xù)進(jìn)行，學(xué)期末達(dá)到接近100%的愈合,MTSS的科學(xué)認(rèn)識(shí)和科學(xué)處理在大學(xué)生群體中還具有特殊意義，本研究[11]也為大學(xué)生的運(yùn)動(dòng)傷害防范工作提供一點(diǎn)啟發(fā)。

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