尹軍偉， 韓新巍， 張建好， 趙先蘭， 楊麗華

隨著刮宮、剖宮產(chǎn)手術(shù)的增多，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pernicious placenta previa,PPP)伴胎盤植入的發(fā)生率逐年增高[1]，PPP伴胎盤植入是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，在剖宮產(chǎn)術(shù)中容易發(fā)生致命性大出血，產(chǎn)婦發(fā)病率和病死率高[2]。2013年以來我院開展剖宮產(chǎn)術(shù)中低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)，大大降低了術(shù)中出血量，子宮切除率明顯降低。而對(duì)于腹主動(dòng)脈球囊放置位置一直存在高位(T12-L1椎體之間)及低位(髂動(dòng)脈分叉上方)的爭(zhēng)議。本文通過對(duì)226例兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用高、低位球囊導(dǎo)管阻斷腹主動(dòng)脈，對(duì)比分析術(shù)中出血量及術(shù)后對(duì)于肝腎功能的影響。

材料與方法

1.病例資料

選取來我院就診的兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者226例，均經(jīng)彩超及MRI確診，年齡(32.03±4.98)歲，孕周(36.8±1.2)周，手術(shù)時(shí)間(77.65±38.80) min，均有多次妊娠史、清宮或1次及以上的剖宮產(chǎn)手術(shù)史，高、低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷輔助下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，記錄術(shù)中出血量，術(shù)后第2天抽血化驗(yàn)記錄主要肝腎功能變化數(shù)據(jù)，3例因出血大于3000 mL行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影并栓塞。

2.檢查方法

所有患者在行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，在DSA手術(shù)室內(nèi)行Seldinger股動(dòng)脈穿刺，置入7F或9F血管長(zhǎng)鞘(COOK公司，美國(guó))，依據(jù)術(shù)前MRI檢查結(jié)果選擇球囊導(dǎo)管直徑，經(jīng)鞘管置入直徑為(14×40) mm、(16×40) mm的 ATLAS球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(Bard peripheral Vascular，Inc.USA)，球囊擴(kuò)張導(dǎo)管置入T12-L1椎體之間為高位組，置入髂動(dòng)脈分叉上方為低位組(此種方法放置的球囊一般位于腎動(dòng)脈開口下方的腹主動(dòng)脈，個(gè)別髂動(dòng)脈分叉位置較高或腎動(dòng)脈開口位置較低，球囊可能部分或全部覆蓋腎動(dòng)脈開口，術(shù)中阻斷時(shí)間要控制)，高、低位組各133例。剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)按手術(shù)要求間斷充盈阻斷腹主動(dòng)脈，在胎盤剝離過程中，腹主動(dòng)脈受到間斷阻斷直到產(chǎn)后出血被控制，球囊膨脹5 min，松解1 min，如此交替，子宮縫合至不出血，剖宮產(chǎn)術(shù)后觀察子宮出血情況及患者生命體征，術(shù)后由麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師根據(jù)吸引器刻度及止血紗布?jí)K評(píng)估術(shù)中出血量并記錄，如果沒有出血證據(jù)則撤出球囊，再拔出鞘管手動(dòng)壓迫穿刺點(diǎn)15 min并加壓包扎，術(shù)后第2天行穿刺點(diǎn)股動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，觀察髂股動(dòng)脈血流通暢情況。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

266例兇險(xiǎn)性前置胎盤伴不同程度胎盤植入患者術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管均封堵順利(圖1、2)，高位組術(shù)中出血量為(695.5±415.8) mL，其中8例出血量大于1500 mL，1例術(shù)中出血3000 mL患者可見廣泛胎盤穿透性植入子宮，侵及膀胱及盆壁組織，剖宮產(chǎn)術(shù)后行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)。低位組出血量為(707.5±366.2) mL，其中5例出血量大于1500 mL，2例廣泛后壁胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)后行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)。高、低位兩組出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者年齡差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但考慮手術(shù)時(shí)間受人為因素影響，不作為主要比較指標(biāo)。肝腎功能主要指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)、白蛋白(g/L)及肌酐(umol/L)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。266例患者術(shù)后第2天行穿刺點(diǎn)股動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，共有13例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)至髂總動(dòng)脈分叉不同程度血栓，剖宮產(chǎn)術(shù)中無1例行子宮切除術(shù)，出血量及子宮切除率均明顯低于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)(平均4000 mL的出血量[3])，術(shù)后隨訪未見宮腔感染、術(shù)后大出血、異位栓塞、盆腔感染等并發(fā)癥，共產(chǎn)出266個(gè)嬰兒，Apgar評(píng)分均正常。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)前、術(shù)后肝腎功能主要指標(biāo)比較

圖1 患者為37周+2孕婦。a) MRI圖像提示胎兒頭位，胎盤厚薄不均，主要位于子宮右側(cè)壁及后下壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，與子宮前后壁下段分界不清(箭)； b) DSA下定位雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉； c) 導(dǎo)絲配合準(zhǔn)確輸送球囊至高位椎體段(箭)； 圖2 患者為35周+4孕婦。a) MRI圖像提示胎兒頭位，胎盤主要位于子宮下壁，胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，與子宮前下壁肌層局部分界不清(箭)； b) DSA下定位雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉； c) 導(dǎo)絲配合準(zhǔn)確輸送球囊至低位椎體段(箭)。

討 論

由于胎盤植入嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全[3]，兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量高達(dá)3000～5000 mL，甚至高達(dá)10000 mL以上[4]，對(duì)于胎盤植入既往產(chǎn)科醫(yī)師為止血挽救生命常選擇結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈，甚至切除子宮[5]，給孕產(chǎn)婦帶來了巨大的身心傷害。也有文獻(xiàn)報(bào)道前置胎盤伴胎盤植入患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或雙側(cè)子宮動(dòng)脈球囊阻斷可減少出血量[6]，此種方法需超選擇雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或雙側(cè)子宮動(dòng)脈，耗時(shí)長(zhǎng)且孕婦和胎兒所受射線暴露劑量增加。一些學(xué)者提出了系統(tǒng)性預(yù)防選擇性子宮動(dòng)脈栓塞(Uterine artery embolization,UAE )來降低子宮大出血的風(fēng)險(xiǎn)和子宮切除率，然而這種方式在延遲的產(chǎn)后出血中需要切除子宮的比率仍然較高，同時(shí)由于DSA機(jī)上透視時(shí)間過長(zhǎng)和皮膚X線吸收劑量較高，導(dǎo)致胎兒輻射劑量較高，現(xiàn)已不做推廣應(yīng)用。近年來腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)應(yīng)用越來愈廣泛，使得兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量明顯減少，子宮切除率也明顯降低[7]。對(duì)于球囊直徑大小的選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，DSA下測(cè)量胸腹主動(dòng)脈直徑需要較高劑量的對(duì)比劑，同時(shí)患者所受的輻射劑量也較高，為盡量減少對(duì)比劑及DSA下造影射線胎兒的影響，我科根據(jù)產(chǎn)婦術(shù)前MRI檢查，測(cè)量胸腹主動(dòng)脈直徑并根據(jù)臨床應(yīng)用后效果，綜合考慮選擇直徑為(14×40) mm、(16×40) mm兩種規(guī)格的ATLAS球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，在達(dá)到減少出血及降低球囊下游臟器因缺血時(shí)間較長(zhǎng)造成器官損傷風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，選擇直徑稍小于胸腹主動(dòng)脈直徑的球囊，直徑(12×40) mm的球囊因臨床應(yīng)用效果不佳，已不再應(yīng)用，考慮到股動(dòng)脈穿刺血管鞘直徑越大，對(duì)于穿刺點(diǎn)動(dòng)脈壁的損傷越大，同時(shí)術(shù)后假性動(dòng)脈瘤、術(shù)后穿刺點(diǎn)出血、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高，結(jié)合臨床未選擇Cordis的15 mm及20 mm兩種規(guī)格的球囊，目前國(guó)內(nèi)外尚無順應(yīng)性球囊導(dǎo)管上市，故目前臨床應(yīng)用的球囊導(dǎo)管為非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管。本研究中13例患者術(shù)中出血量大于1500 mL，低位組2例患者出血量大于3000 mL，考慮到子宮腔剖開胎兒產(chǎn)出時(shí)間及減少胎兒輻射劑量的要求，術(shù)中予以緊急輸血，胎兒娩出后采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞方式止血，本研究中球囊封堵時(shí)間為(21.2±9.4) min，胎兒接受的輻射劑量為(4.3±3.1) mGy，遠(yuǎn)低于國(guó)際輻射及防護(hù)委員會(huì)規(guī)定的100 mGy的放射劑量[8]，但胸腹主動(dòng)脈放置球囊應(yīng)用于臨床多年但仍存在一些問題及術(shù)后并發(fā)癥，主要是穿刺鞘管直徑及長(zhǎng)度的選擇、球囊直徑的選擇、球囊封堵時(shí)間、髂股動(dòng)脈血栓形成、胎兒接受的輻射及廣泛的骨盆血管吻合、卵巢動(dòng)脈參與子宮供血而導(dǎo)致止血效果欠佳等。本研究結(jié)果表明應(yīng)用(14×40) mm、(16×40) mm兩種不同的球囊擴(kuò)張術(shù)中出血量分別為(789.3±412.2) mL、(564.4±309.2) mL，可見球囊直徑為術(shù)中出血量的主要影響因素；腹主動(dòng)脈球囊應(yīng)用于臨床后不斷有下肢動(dòng)脈血栓并發(fā)癥的報(bào)道，分析髂股動(dòng)脈血栓形成的原因?yàn)榇┐虝r(shí)植入鞘管直徑較粗對(duì)穿刺部位的血管損傷、瘢痕體質(zhì)、球囊充盈后再抽空形狀不規(guī)則、邊緣鋒利損傷血管壁，取出時(shí)通過管徑相對(duì)較小的髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈容易造成血管壁損傷，甚至對(duì)腹主動(dòng)脈造成損傷，為避免球囊取出時(shí)對(duì)血管壁的損傷，筆者建議采用血管長(zhǎng)鞘，這樣可以在球囊取出時(shí)被收進(jìn)長(zhǎng)鞘內(nèi)拔出，避免損傷直徑較小的髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈，減少血管損傷因素造成的血栓，只有在臨時(shí)腹主動(dòng)脈堵塞失敗時(shí)采用子宮切除術(shù)止血且子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)也只有在產(chǎn)后出血治療失敗時(shí)采用。

兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入為腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管植入的絕對(duì)適應(yīng)癥[6]，王艷麗等[9]報(bào)道的球囊暫時(shí)封堵腹主動(dòng)脈在兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用，考慮到卵巢動(dòng)脈參與子宮供血的可能，將球囊置于T12-L1椎體之間，術(shù)前和術(shù)后尿量、腎功能和凝血無明顯異常，但考慮到少部分孕婦可能伴有腎病綜合癥、糖尿病腎功能損傷、腎動(dòng)脈狹窄等導(dǎo)致腎功能不全，以及高位阻斷理論上可能因缺血而影響胃腸功能，仍需考慮低位植入腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管，避免球囊導(dǎo)管植入后造成的腎功能不可逆損傷，球囊導(dǎo)管暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈在PPP患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)中起著非常重要的作用，而應(yīng)用球囊所帶來的并發(fā)癥不容忽視，球囊導(dǎo)管直接放置于PPP患者腹主動(dòng)脈，取得了滿意效果，避免了血管造影給PPP患者帶來的輻射風(fēng)險(xiǎn)。本研究所采用的ATLAS球囊擴(kuò)張導(dǎo)管僅有14 mm、16 mm直徑的規(guī)格，本研究樣本量也相對(duì)不足，得出的腹主動(dòng)脈直徑為樣本量的平均值，而每1例患者存在個(gè)體差異，還需更多規(guī)格的球囊、增加樣本量進(jìn)一步深入研究，以提供更加精確、風(fēng)險(xiǎn)性更低的操作方法。

本組病例未出現(xiàn)預(yù)置球囊而導(dǎo)致的腎功能不全、腸道及腎缺血再灌注損傷等并發(fā)癥，3例患者因術(shù)中出血量較大術(shù)后選用350～560 um的明膠海綿行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，出血得到控制，雖出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合癥，主要表現(xiàn)為下腹痛、墜脹感及發(fā)熱[10]，給予對(duì)癥治療1周后均得到緩解，但由于明膠海綿術(shù)后14～21 d可被吸收[11]，患者生育能力得以保留[12]。多學(xué)科合作是進(jìn)一步規(guī)范剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊位置及術(shù)中膨脹、松解時(shí)間從而取得最佳手術(shù)效果的必要方式，對(duì)于提高手術(shù)安全性，降低術(shù)中出血量具有重要作用。

綜上所述，多學(xué)科合作預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管治療兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入，可以明顯降低術(shù)中出血量、縮短剖宮產(chǎn)時(shí)間、降低子宮切除率，是一種安全有效的手術(shù)方式，值得應(yīng)用并推廣。

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