宋寶梅

（成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610083）

低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）是一種由普通肝素分解、純化而成的低分子肝素鈣或鈉鹽，其分子量小，容易皮下吸收，因此，皮下注射低分子肝素是冠心病及其他心血管重癥患者重要的治療措施之一[1]。反復(fù)多次皮下注射低分子肝素會引起注射部位的皮下出血、硬結(jié)、疼痛等并發(fā)癥[1]。老年患者皮膚彈性差，血管硬化程度增加，皮下注射低分子肝素并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加[2]。本研究通過比較不同性別、年齡、病種之間老年重癥患者皮下注射低分子肝素并發(fā)癥發(fā)生率的差異，探討護理預(yù)防措施和技術(shù)改進的有效性，旨在減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2015年6月～2017年1月我院心內(nèi)科重癥監(jiān)護室入住老年患者138例作為研究對象，入選標準：（1）年齡≥60歲，性別隨機；（2）入院后未使用溶栓藥物；（3）CRUSADE出血評分≤40分；（4）低分子肝素鈉皮下注射1次/12 h，持續(xù)治療時間≥7天；（5）所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入組患者皮下注射低分子肝素，注射部位：臍周上下5 cm，左右10 cm（不包括臍周1 cm），兩次注射間隔距離為2 cm。注射方法：采用垂直皺褶法注射。常規(guī)消毒皮膚，消毒后兩指捏起皮膚形成皺褶，皺褶最高點垂直注入約1 cm，固定好針頭，抽無回血，緩慢推注藥物，拔針后壓迫5 min，12 h后記錄入組患者在院期間皮下注射低分子肝素后出現(xiàn)的所有并發(fā)癥，以及出現(xiàn)并發(fā)癥護理干預(yù)方案等，將記錄進行整理歸納。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者接受皮下注射低分子肝素后并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究實際入組138例患者在接受皮下注射低分子肝素后，會出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥，例如皮下出血、硬結(jié)形成等，其中皮下出血的患者為33例，占總病例的23.91，可認為老年重癥患者在接受皮下注射低分子肝素后出現(xiàn)最多的并發(fā)癥為皮下出血。見表1。

表1 患者接受皮下注射低分子肝素后并發(fā)癥的發(fā)生率[n（%）]

2.2 不同性別患者接受皮下注射低分子肝素后并發(fā)癥的發(fā)生率

通過統(tǒng)計不同性別入組患者接受皮下注射低分子肝素后并發(fā)癥的發(fā)生率，皮下出血、硬結(jié)形成以及兩種并發(fā)癥同時出現(xiàn)的發(fā)生率在不同性別之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同性別患者接受皮下注射低分子肝素后并發(fā)癥的發(fā)生率[n（%）]

2.3 不同年齡段患者皮下注射低分子肝素后并發(fā)癥的發(fā)生率

通過統(tǒng)計不同年齡段入組患者接受皮下注射低分子肝素后并發(fā)癥的發(fā)生率，在＞80歲年齡段，皮下出血的發(fā)生率顯著高于60～69歲以及70～79歲年齡段，差異有統(tǒng)計學意義（x2=5.01，P＜0.05；x2=4.56，P＜0.05），可以推斷高齡是患者接受皮下注射低分子肝素后發(fā)生皮下出血的危險因素。見表3。

表3 不同年齡段患者皮下注射低分子肝素后并發(fā)癥的發(fā)生率[n（%）]

2.4 不同病種患者接受皮下注射低分子肝素后并發(fā)癥的發(fā)生率

通過統(tǒng)計不同病種入組患者接受皮下注射低分子肝素后并發(fā)癥的發(fā)生率，皮下出血和硬結(jié)形成的發(fā)生率在不同病種之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。另外，在心肌梗死和房顫患者中，皮下出血發(fā)生率顯著高于硬結(jié)形成（x2=9，P＜0.01；x2=4.20，P＜0.05），可能與患者口服抗血小板藥物及抗凝藥物增加出血風險有關(guān)。見表4。

表4 不同病種患者接受皮下注射低分子肝素后并發(fā)癥的發(fā)生率[n（%）]

3 預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)及處理措施

3.1 出血

3.1.1 預(yù)防措施

（1）注射前按摩局部皮膚2 min，直至皮膚發(fā)紅；仔細尋找注射部位，防止血管被刺破（如果針頭刺破血管，立即拔出，棉棒壓迫穿刺口后，換部位注射）；（2）注射全程始終保持皮膚皺褶狀態(tài)（特別對于年老體弱極度消瘦的患者，注射時皮褶要保持一定的高度）；垂直進針約1 cm（根據(jù)患者體脂情況選擇注射深度），避免過淺（進入淺筋膜）或過深（進入腹外斜肌）；注射完畢停留3～5 sec，垂直（沿注射角度）拔出注射器。注射完畢后保持捏起皮膚，以3個手指用棉球壓迫，注意不要移位，以皮膚下陷1～1.5 cm為宜。若無凝血功能障礙，注射后一般壓迫時間為5 min，凝血功能障礙或大劑量使用抗凝劑者可適當延長局部壓迫時間并加大力度。注射后不要用力按壓注射部位，避免揉搓，以免引起皮膚毛細血管破裂出血，禁止熱敷，防止血管擴張出血；（3）氣塞技術(shù)結(jié)合局部涂抹脂肪酸酯可以有效減少皮下出血發(fā)生[3]。

3.1.2 處理措施

（1）小于5 mm的局部小血腫可選擇自行吸收；（2）局部應(yīng)用云南白藥貼敷或水膠體透明貼外敷；（3）血腫形成時，立即報告醫(yī)生，局部按壓30 min，防止繼續(xù)出血，隨即毛巾包裹碎冰塊局部冷敷（注意防止凍傷）；（4）血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開清除術(shù)。操作完畢后使用無菌敷料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可多次抽吸，直至血腫消退。

3.2 硬結(jié)形成

3.2.1 預(yù)防措施

（1）注射前囑患者放松，以免皮膚緊繃；（2）仔細觀察患者以往的注射位置，穿刺點之間距離應(yīng)＞2 cm，左右交替，注意避開炎癥、瘢痕、皮膚破損處；（3）注射藥量不宜過多，推注速度緩慢均勻，減少對局部的刺激；（4）嚴格無菌操作，防止穿刺口感染。

3.2.2 處理措施

（1）停止繼續(xù)在此部位注射；（2）硫酸鎂熱敷；（3）傷濕止痛膏或土豆片貼敷；（4）云南白藥與白醋調(diào)和外敷。

4 討 論

由于老年重癥患者毛細血管脆性增加，皮膚松弛，皮下脂肪較少，大多長期口服抗血小板或抗凝藥物，導致皮下注射低分子肝素并發(fā)癥，尤其是皮下出血風險顯著增加[4]。另外，由于老年重癥患者罹患多種慢性病，精神狀態(tài)過于緊張、焦慮，常常給護理工作帶來挑戰(zhàn)[5]。因此，護理干預(yù)對于減少老年重癥患者皮下注射低分子肝素并發(fā)癥的發(fā)生率尤為重要。

作為護理人員，在皮下注射低分子肝素過程中應(yīng)該熟練掌握操作流程，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，及時觀察患者接受皮下注射后是否出現(xiàn)并發(fā)癥，做出準確判斷并給與相應(yīng)處理。我們通過比較不同性別、年齡、病種之間老年重癥患者皮下注射低分子肝素并發(fā)癥發(fā)生率的差異，總結(jié)護理預(yù)防及處理此類并發(fā)癥的措施和經(jīng)驗，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生。另外，由于老年患者易于產(chǎn)生對疾病和死亡的恐懼，以及對社會、家庭生活狀況的不滿，護理人員不僅要依靠精準的操作技術(shù)消除患者的疑慮、增進信任、提高依從性，更需要增加人文關(guān)懷，切身為患者減少痛苦，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

參考文獻

[1] 劉華敏.皮下注射低分子肝素鈉致不良反應(yīng)原因分析與對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010(06):62-64.

[2] 唐文娟,季梅麗.老年急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后磺達肝癸鈉注射皮下出血觀察[J].護理學雜志,2015(15):7-9.

[3] 侯新蕊,唐素美,李榕彬.老年冠心病患者低分子肝素注射策略對皮下淤血和疼痛影響研究[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2017(09):112-113.

[4] 楊 林,陳 潔,蘆 丹,等.老年患者皮下注射低分子肝素不同按壓方法效果觀察[J].護理學雜志,2010(01):52-53.

[5] 金大鵬,王文豐,趙秀娟,等.人性化護理老年急性冠脈綜合征患者低分子肝素皮下注射致皮下淤斑的應(yīng)用[J].河北醫(yī)學,2017(05):863-865.