閆學晶，張巧德，陳顏霞，丁媛媛

肌肉勞損是一種常見的疾病，肌肉慢性炎癥導致肌肉緊張、痙攣，往往引起疼痛和運動受限。該病目前無特效的治療方法，中醫(yī)推拿中的擺動類、摩擦類、運動類手法具有理筋和放松肌肉的作用，但缺乏復式的松肌手法，為了提高肌肉勞損的治療效果，筆者將傳統(tǒng)推拿手法與現(xiàn)代醫(yī)學肌肉反牽張反射和肌肉結(jié)構(gòu)及功能原理結(jié)合，創(chuàng)新了一套切撥-牽伸-輕揉的松肌復式手法。經(jīng)臨床應(yīng)用證明此手法具有明顯的松肌、抗痙攣及鎮(zhèn)痛作用。

1 松肌推拿手法

該復式手法包括切撥肌肉的起止點、牽伸緊張痙攣的肌肉和輕揉肌腹三步。該三步手法依次實施，此法可簡單歸納為：撥-牽-揉。

1.1 撥法撥法屬于傳統(tǒng)推拿擺動類手法，用指腹吸定治療部位，以施術(shù)者肩關(guān)節(jié)為支點，前臂主動擺動帶動指端做垂直肌纖維方向的擺動，起點壓力最大，橫跨肌組織最高點時迅速減力，手臂回彈，單向發(fā)力。切撥肌肉的起止點，在肌肉起點或止點處可橫向彈撥、縱向切撥。橫向彈撥與肌纖維、肌腱垂直橫向彈撥肌肉的起點、止點；縱向切撥在肌肉的起止點處，將肌腱垂直壓向骨面，順肌纖維起止點的方向縱向切撥。

1.2 牽伸法牽伸手法屬于運動類手法，用兩手分別握住肢體的近端和遠端，做相反方向的用力牽拉；或利用肢體自身的重量做反牽拉力；兩手握住肢體的遠端，向上或向前牽伸；也可利用對抗的力量使關(guān)節(jié)或半關(guān)節(jié)得到伸展的一種手法。

牽伸肌肉時，向該肌肉收縮時運動的相反方向做關(guān)節(jié)被動運動即可使該肌拉長，如肱二頭肌，該肌收縮時可屈肩屈肘，故通過被動運動使肘關(guān)節(jié)伸展、肩關(guān)節(jié)伸展即可牽伸肱二頭肌。

1.3 揉法揉法屬于傳統(tǒng)推拿擺動類手法，用指腹或小魚際、大魚際、手掌吸定治療部位的皮膚，以前臂的主動擺動帶動腕、掌、指的柔和性的擺動或環(huán)形運動。該手法具有柔和及刺激強度小特點，實施揉法放松肌肉時，應(yīng)沿肌纖維方向輕輕推揉肌腹。

2 該手法的相關(guān)機制探討

傳統(tǒng)醫(yī)學認為，創(chuàng)傷、過勞后筋肌受損，寒濕入侵，體虛等可導致筋痹、局部氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)受阻，進而產(chǎn)生結(jié)節(jié)［1］現(xiàn)代醫(yī)學認為長期重復超負荷運動會引起肌肉的乳酸堆積，誘發(fā)毛細血管前括約肌開放，滲出增加，導致肌腹腫脹、疼痛［2］尤其在肌肉的起止點處更為明顯，久而久之誘發(fā)肌腱附著處增生、滲出，最終引起結(jié)節(jié)。切撥-牽伸-輕揉合推拿手法是化結(jié)消腫，改善血液循環(huán)，抑制肌纖維收縮從而達到放松肌肉的效果。對三種手法的相關(guān)機制討論如下，并詳見圖1。

圖1 腱梭結(jié)構(gòu)模式圖

2.1 撥法相關(guān)機制傳統(tǒng)醫(yī)學認為撥法有解痙鎮(zhèn)痛、消腫散結(jié)，松解粘連、活血化瘀，調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用［3］。 筆者認為撥法具有三個效應(yīng)：（1）化結(jié)消腫作用。切撥肌肉起止點時垂直下按時將結(jié)節(jié)擠壓向骨面，從而使復合性炎性結(jié)節(jié)破碎消散。（2）松解粘連作用。橫向彈撥肌腱和肌肉可松解肌腱和周圍的粘連組織。（3）抑制肌纖維收縮的作用。切撥時刺激肌腱內(nèi)的肌梭從而抑制前角運動神經(jīng)元達到松肌的作用。

2.2 牽伸手法相關(guān)機制傳統(tǒng)醫(yī)學認為牽伸手法將緊張或痙攣的筋肉充分拉長，達到“動則松，松則順，順則通”的作用，從而解除肌肉的緊張及痙攣。作者認為牽伸松肌抗痙攣是通過肌肉的反牽張反射完成的，肌肉受外力被動牽拉時使肌梭興奮，通過傳入神經(jīng)興奮脊髓前角α運動神經(jīng)元從而使該肌收縮稱為牽張反射；當進一步牽拉時，肌肉不能被繼續(xù)拉長，此時肌腱內(nèi)腱梭興奮，通過中間神經(jīng)元抑制該肌肉的脊髓前角α運動神經(jīng)元使該肌舒張稱為反牽張反射［4］。過度牽伸肌肉→腱梭（+）→傳入神經(jīng)→脊髓中間神經(jīng)元→脊髓前角α運動神經(jīng)元（-）→傳出神經(jīng)→被牽伸肌肉舒張。

2.3 揉法相關(guān)機制傳統(tǒng)醫(yī)學認為揉法可疏通經(jīng)絡(luò)、促進氣血運行，加強局部循環(huán)，使局部組織溫度升高，筋肉得熱遲緩、松懈從而達到活血化瘀和松肌的作用［5］。筆者認為揉法可通過3個方面達到松肌的目的：（1）促進組織液回流，消除局部腫脹；（2）通過軀體交感反射，使局部血管擴張，改善血液循環(huán)，炎癥代謝產(chǎn)物及時運走；降低神經(jīng)興奮性；（3）通過能量的傳遞，使局部溫度升高，進一步由熱效應(yīng)引起肌膜興奮性降低導致肌肉放松。在推揉肌腹時，力度要輕，減少對肌梭的刺激，避免肌肉緊張。有序地實施撥-牽-揉復式手法，能明顯降低肌肉張力，消除肌肉痙攣，改善肌肉循環(huán)，化解結(jié)節(jié)，從而使緊張的肌肉放松，疼痛緩解，能起到立竿見影的治療作用。

3 典型病例

3.1 病例1男，30歲。患者晨起后，左側(cè)頸部劇烈疼痛，頸部活動受限，低頭疼痛加重。檢查：左側(cè)頸肌緊張，局部壓痛，在左側(cè)肩胛上角和左側(cè)C2～C4橫突有明顯壓痛和結(jié)節(jié)。左側(cè)肩部上提，屈伸受限。X線片示頸椎無異常。診斷：（1）落枕；（2）肩胛提肌勞損。對患者實施撥-牽-揉復式松肌手法治療，分三步。第一步：首先，在左肩胛上角處由上而下切撥肩胛提肌的止點，再由內(nèi)向外橫撥肩胛提肌的止點；然后在C2～C4左側(cè)橫突處由下向上切撥肩胛提肌的起點，再由內(nèi)向外橫撥肩胛提肌的止點，通過切撥肩胛提肌的起止點使患處的壓痛明顯減輕，結(jié)節(jié)變??；第二步：固定患者左側(cè)肩胛，使頸部盡量前屈，從而牽伸肩胛提肌；第三步：在肩胛提肌起點止點之間從上到下輕柔肩胛提肌的肌腹。每步手法治療3～5 min，治療后患者頸部放松，疼痛消失，頸部活動正常。

3.2 病例2女性，42歲。因乘公交車時右側(cè)臀部拉傷致臀部疼痛月余。檢查：右側(cè)臀部肌張力增高、右側(cè)髂骨翼外側(cè)和大轉(zhuǎn)子處有明顯壓痛并觸及結(jié)節(jié)。右側(cè)髖關(guān)節(jié)做內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)時疼痛加劇。X線片未見骨質(zhì)異常。診斷：右臀中肌拉傷（勞損）。治療也分三步。第一步：首先在右側(cè)髂翼外側(cè)部由下而上切撥臀中肌的起點，再由內(nèi)而外橫撥臀中肌的起點；然后在股骨大轉(zhuǎn)子中上部由上而下切撥臀中肌止點，再由內(nèi)向外橫撥臀中肌的止點，通過切撥臀中肌的起止點使其局部壓痛明顯減輕，結(jié)節(jié)變??；第二步：固定患者右側(cè)髖骨，使髖關(guān)節(jié)做內(nèi)收旋外運動，從而使臀中肌受到牽拉延伸；第三步：由右側(cè)髂翼外側(cè)部向右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子方向輕輕推揉臀中肌肌腹。每步治療3～5 min，治療后患者臀部放松，疼痛消失，髖關(guān)節(jié)活動正常。

4 討論

4.1 撥-牽-揉復式手法的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：該手法應(yīng)用于各種肌肉的勞損、痙攣，包括，（1）頭面部肌肉勞損，如：顳肌勞損、咬肌勞損、面肌痙攣；（2）頸背部肌肉勞損，如肩胛提肌勞損、斜方肌勞損、菱形肌勞損、枕后小肌群勞損、豎脊肌勞損、腰方肌勞損等；（3）腹部下肢勞損，如：腹直肌勞損、腰大肌勞損、縫匠肌勞損、股四頭肌勞損、腘肌勞損等；（4）上肢肌肉勞損，如胸小肌勞損、胸大肌勞損、岡上肌勞損、肱二頭肌勞損，旋前圓肌勞損等。禁忌證：肌肉、肌腱斷裂患者重建早期、骨折早期、局部出血急性期、心肝腎功能不全的重癥患者或具有出血性傾向的疾病等。

4.2 撥-牽-揉松肌手法的注意事項在實施該手法時應(yīng)注意：（1）在切撥-牽伸-輕揉松肌手法實施前先用點穴鎮(zhèn)痛手法鎮(zhèn)痛，以減少疼痛便于操作；（2）切撥肌肉起止點時，力度要由輕到重、禁止暴力蠻力，患者疼痛較重時應(yīng)減輕手法刺激；（3）牽伸肌肉時，一定要緩慢牽拉，禁用快速和暴力牽拉，以防止肌肉肌腱的撕裂傷，牽伸到位時應(yīng)持續(xù)30 s至2 min，抗痙攣時要持續(xù)更長時間，必要時可借助支具固定；（4）推揉肌腹時要緩慢，順肌纖維揉推；（5）手法實施中注意觀察患者的反應(yīng)，及時調(diào)整手法力度。 15～30 min/次，1～2 次/d。

4.3 掌握撥-牽-揉松肌手法的技巧要點撥-牽-揉松肌手法中三種手法要分步依次實施，切撥肌肉起止點時要有一定的力度，并且將勞損的結(jié)節(jié)向該肌起始點的骨面擠壓，結(jié)節(jié)化開之后要聯(lián)合消腫手法向肌腹方向?qū)嵤┬》鹊娜?顫-推，從而消除局部的腫脹。牽伸法一定要找準肌肉的起點和止點，掌握該肌的收縮作用，向該肌收縮的相反方向牽伸該肌。揉推肌腹時避免對肌腹的過度擠壓，防止引起牽張反射使肌肉痙攣。

綜上所述，筆者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學及康復醫(yī)學完善及創(chuàng)新了傳統(tǒng)中醫(yī)推拿復式手法，經(jīng)臨床實踐該綜合手法搭配合理，無不良反應(yīng)，具有顯著松肌、抗痙攣和鎮(zhèn)痛作用，且簡單易學，易于推廣。

參考文獻

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［3］宋柏林，于天源.推拿治療學［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：27-28.

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［2018－01－24 收稿，2018－12－22 修回］