羅旭娟 彭燕 石蕾 陳霞

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（四川瀘州646000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是多種原因引起胰酶激活，以胰腺局部炎癥反應而導致全身各器官損傷為特點的危急重癥，是臨床常見急腹癥之一，病死率可高達36%～50%［1-2］。大量研究顯示，由于SAP時胰酶的激活使大量炎癥介質(zhì)釋放、全身炎癥反應綜合征使毛細血管通透性增加、腹腔感染、大量液體復蘇等原因，可導致胰周、腹腔各臟器、腹膜后組織等嚴重水腫，使腹腔內(nèi)壓力急劇升高，導致多器官功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（abdominal compart?ment syndrome，ACS），SAP合并ACS發(fā)生率為37.20%～ 59.46%［3］，而病死率達50% ～ 70%［4］。ACS的發(fā)生是SAP預后不良的表現(xiàn)，可使SAP病情加劇，增加死亡風險。就目前而言，SAP的治療尚無特效藥物，常以中西醫(yī)結(jié)合治療作為常規(guī)治療方案，且取得一定療效?，F(xiàn)中藥治療中，粗芒硝外敷結(jié)合柴芍承氣湯治療SAP在臨床上已得到廣泛應用，精制芒硝單藥口服治療SAP并ACS臨床少見報道。本研究旨在通過對比精制芒硝與柴芍承氣湯在SAP合并ACS中的療效差異，探討精制芒硝對SAP合并ACS患者腹內(nèi)壓的影響，對其病情的轉(zhuǎn)歸及其預后，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2016年1月至2017年2月收治的SAP合并ACS患者60例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為治療組32例及對照組28例。治療組中男19例，女13例；年齡22～66歲，平均（43.7±13.8）歲；平均發(fā)病時間（12.7±7.3）h；APACHEⅡ評分（15.7±3.4）分；MCTSI評分（6.6±1.9）分。對照組中男16例，女12例；年齡20～68歲，平均（43.5±13.4）歲；平均發(fā)病時間（13.8±7.1）h；APACHEⅡ評分（15.0±3.0）分；MCTSI評分（6.3± 2.0）分。兩組患者在性別、年齡、平均發(fā)病時間、入院病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 診斷標準 SAP診斷標準參照《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》［1］制定。本文所納入SAP包括該診斷標準中的中度急性胰腺炎及重度急性胰腺炎。ACS診斷標準［5］：SAP出現(xiàn)腹腔壓力持續(xù)＞20 mmHg，并伴有新的器官功能不全/衰竭。

13 納入標準 符合上述診斷標準；發(fā)病48 h內(nèi)就診；自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 妊娠及哺乳期婦女；淀粉酶不升高者；治療時間短于3 d者；合并外科情況需要手術(shù)者；伴有原發(fā)嚴重心腦血管、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤患者；入院前已予以中藥治療者；對芒硝等中藥過敏者。

1.5 實驗材料 精制芒硝：四川省川眉芒硝有限責任公司。

1.6 治療方法 兩組患者入院后均按《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》進行基礎(chǔ)治療，如禁食、胃腸減壓、早期液體復蘇、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、鎮(zhèn)靜止痛、腹腔穿刺引流、生長抑素、PPI、抗感染、粗芒硝外敷等。治療組在此基礎(chǔ)上予以精制芒硝鼻飼+灌腸，即精制芒硝（1 g/kg），兌300 mL水，100 mL/次，鼻飼，每4小時1次；灌腸，100 mL/次，每天2次。對照組在基礎(chǔ)治療上予以柴芍承氣湯鼻飼+灌腸，即柴芍承氣湯（白芍10 g、柴12 g、姜厚12 g、枳實12 g、大黃9 g、黃芩10 g、玄明粉12 g），每劑兌300 mL，100 mL/次，鼻飼，每4小時1次；灌腸，100 mL/次，每天2次。于凌晨0點至早上6點停止鼻飼+灌腸，當患者排便次數(shù)＜1次/d，酌情加大劑量，排便次數(shù)＞3次/d，酌情減量直至停用中藥。療程≥7 d。

1.7 觀察指標及檢測方法

1.7.1 腸道通透性指標 于治療前、治療第1、3、7天采用ELISA法檢測患者血漿內(nèi)毒素水平。

1.7.2 感染相關(guān)指標 于治療前、治療第1、3、7天采用ELISA法檢測患者PCT、TNF?α水平。

1.7.3 腹內(nèi)壓 參照2013世界成人腹腔間隔室綜合征統(tǒng)一定義［6］，即患者取平臥位，留置導尿管，排空膀胱，連接測壓管，注入25 mL生理鹽水于導管尿，以腋中線水平為“0”點，于呼吸末測定，所得水銀柱高度即為腹內(nèi)壓（cmH2O）。每4小時測定1次，每日取平均值。比較治療前、治療第1、3、7天的腹內(nèi)壓變化。

1.7.4 臨床療效 記錄腸鳴音恢復時間、排便恢復時間、APACHEⅡ評分、住院時間及住院費用。

1.8 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道通透性比較 兩組患者在治療第1、3天時，血漿內(nèi)毒素水平較治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但在治療7 d時，血漿內(nèi)毒素水平較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；在治療第7天時，對照組血漿內(nèi)毒素水平顯著低于治療組（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患者感染相關(guān)指標比較 本研究采用PCT、TNF?α作為感染相關(guān)指標，治療組治療第1、3、7天與治療前比較，PCT均顯著降低（P＜0.01）；對照組在治療第3、7天時，PCT也較治療前顯著降低（P＜0.01）；且同時期兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組在治療第3、7天時，TNF?α水平較治療前顯著降低（P＜0.01）；對照組治療第1、3、7天與治療前比較，TNF?α水平較治療前顯著降低（P＜0.01）；兩組患者在治療第1天時，對照組TNF?α水平顯著低于治療組（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患者治療前后不同時間血漿內(nèi)毒素比較Tab.1 The comparison of plasma endotoxin in the two groups ±s，pg/mL

表1 兩組患者治療前后不同時間血漿內(nèi)毒素比較Tab.1 The comparison of plasma endotoxin in the two groups ±s，pg/mL

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別治療組對照組治療前77.49±3.12 77.00±2.91治療第1天76.78±1.71 76.62±1.94治療第3天77.85±3.76 77.26±3.32治療第7天74.84±2.74**##72.59±2.89**

表2 兩組患者炎癥相關(guān)指標比較Tab.2 The comparison of inflammatory markers in the two groups ±s

表2 兩組患者炎癥相關(guān)指標比較Tab.2 The comparison of inflammatory markers in the two groups ±s

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別治療組對照組時間治療前治療第1天治療第3天治療第7天治療前治療第1天治療第3天治療第7天PCT（ng/mL）24.96±5.20 22.02±3.31**15.82±2.21**11.02±2.28**23.72±4.55 22.22±2.57 15.31±1.84**11.33±2.72**TNF?α（pg/mL）251.77±28.20 239.20±23.67##173.11±13.01**109.55±11.62**262.00±23.66 221.06±18.35**170.76±13.48**109.88±11.09**

2.3 兩組患者腹內(nèi)壓變化情況比較 兩組患者在治療第1、3、7天時所測得的腹內(nèi)壓值，均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；且同時期兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者總體臨床療效比較 兩組患者在腸鳴音恢復時間、排便恢復時間、住院時間、住院費用方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

兩組患者在治療第3、7天時，APACHEⅡ評分均較治療前顯著降低（P＜0.01）；且同時期兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表3 兩組患者治療前后不同時間腹內(nèi)壓比較Tab.3 The comparison of intra?abdominal pressure before and after treatment ±s，cmH2O

表3 兩組患者治療前后不同時間腹內(nèi)壓比較Tab.3 The comparison of intra?abdominal pressure before and after treatment ±s，cmH2O

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別治療組對照組治療前27.50±2.24 27.29±1.86治療第1天24.66±1.43**24.54±1.14**治療第3天20.47±1.83**20.29±1.36**治療第7天14.91±1.42**14.68±1.12**

表4 兩組患者治療后臨床療效比較Tab.4 The comparison of clinical efficacy of the two groups x±s

表5 兩組患者治療前后不同時間APACHEⅡ評分比較Tab.5 The comparison of APACHEⅡscores before and after treatment ±s

表5 兩組患者治療前后不同時間APACHEⅡ評分比較Tab.5 The comparison of APACHEⅡscores before and after treatment ±s

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別治療組對照組治療前15.66±3.44 14.96±3.05治療第1天14.19±2.64 14.64±2.54治療第3天11.75±1.83**11.57±2.20**治療第7天8.41±1.93**8.39±1.99**

3 討論

ACS是因SAP引起腹腔內(nèi)壓力急劇上升，而導致心、肺、腦、腎、胃腸道等多器官系統(tǒng)發(fā)生病理生理改變所形成的一種臨床綜合征，是SAP嚴重并發(fā)癥之一，常常使SAP患者組織缺血缺氧進一步加重，發(fā)生器官功能障礙，甚至器官功能衰竭。故有效降低腹內(nèi)壓，可防止SAP病情進一步進展，是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥因其有通腑攻下作用，在消除腸麻痹、腸脹氣，減輕腹腔臟器水腫及積液方面，顯示其獨特優(yōu)勢，能有效緩解甚至消除ACS的臨床癥狀。已有研究表明［7-8］，柴芍承氣湯輔助治療SAP并ACS時，能有效降低腹內(nèi)壓，促進腸道功能恢復，阻斷全身炎癥反應綜合征級聯(lián)反應，可有效降低IL?6、IL?10、TNF?α，提高患者免疫功能，減少器官損傷、促進恢復。本研究結(jié)果同樣顯示，使用柴芍承氣湯治療后，患者PCT、TNF?α指標較前顯著下降，縮短患者住院時間，減少住院費用。而粗芒硝外敷，因粗芒硝具有高滲透壓的特性，能有效攝取腹腔內(nèi)滲液，緩解腹脹及腹肌緊張，促進腸腔血液循環(huán)，降低腹腔壓力，在SAP治療中，已得到廣泛應用［9］。但就胃腸道給予精制芒硝輔助治療SAP并ACS方面，國內(nèi)外尚無類似報道。

有實驗結(jié)果顯示［10-11］，SAP時幾乎都存在不同程度的腸道屏障功能受損，一旦合并ACS，則腸道屏障功能進一步損害，甚至發(fā)展為腸衰竭。SAP合并ACS時，胃腸道缺血缺氧，內(nèi)毒素的產(chǎn)生，可使線粒體發(fā)生不可逆的損傷，細胞間縫隙連接遭到破壞，腸道黏膜發(fā)生壞死。腸道屏障功能障礙的直接影響是導致腸道胰腺壞死組織及其他臟器的感染，間接作用是導致腸源性內(nèi)毒素血癥，刺激已經(jīng)活化的單核和巨噬細胞釋放過量的細胞因子和炎性介質(zhì)，促使SIRS的發(fā)生，對胰腺等臟器構(gòu)成嚴重的“第二次打擊”，甚至誘發(fā)和加重MODS。本研究結(jié)果顯示，應用精制芒硝鼻飼、灌腸治療SAP并ACS，在降低腹內(nèi)壓的同時，患者炎癥指標PCT、TNF?α及腸道屏障功能指標內(nèi)毒素較治療前均顯著降低，與柴芍承氣湯具有相似的臨床療效，說明芒硝能降低炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥級聯(lián)反應，同時防止腸道屏障功能進一步受損，減少腸道細菌移位，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。

芒硝是一種純天然礦物藥，其主要成分為含水硫酸鈉，功能為瀉下通便、潤燥軟堅、清火消腫，可用于腹?jié)M腹脹、大便燥結(jié)等［12］。本研究結(jié)果顯示，應用精制芒硝治療后，患者多于24～48 h內(nèi)恢復自主排便，在腸鳴音恢復時間、自主排便恢復時間方面與柴芍承氣湯療效相當，提示精制芒硝用于SAP并ACS的輔助治療，能有效降低腹內(nèi)壓，促進胃腸蠕動功能的恢復，是一種安全、經(jīng)濟、有效的治療方法。

參考文獻

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