李晶 程文俊 郝永哲 張宇 王雪梅

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科（呼和浩特 010050）

高血壓是一種常見多發(fā)病，我國高血壓患者發(fā)病率呈持續(xù)增長趨勢［1］，腎臟是原發(fā)性高血壓（EH）最主要的受累器官之一，特別是老年高血壓患者腎損害發(fā)病率較高，早期診斷對治療及預(yù)后極為重要。血清尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）是臨床評價腎功能最常用的指標(biāo)，但腎臟損傷在50%以下時，SCr一般不會發(fā)生變化，而腎小球濾過率（GFR）是反映腎小球功能的直接指標(biāo)［2］。以往通過SCr和內(nèi)生肌酐清除率分析GFR，但受到外界影響因素較多。99mTc?DTPA是一種幾乎全部被腎小球濾過而不被腎小管吸收和分泌的放射性物質(zhì)，測定其清除率能準(zhǔn)確反應(yīng)GFR，目前被認(rèn)為是診斷早期腎損害的較好方法之一，國外有研究認(rèn)為是衡量GFR金標(biāo)準(zhǔn)［3］，在糖尿病早期腎損害的診斷中研究較多，但應(yīng)用于高血壓早期腎損害診斷的報道較少見，有關(guān)99mTc?DTPA腎動態(tài)顯像在老年高血壓早期腎損害診斷的相關(guān)報道罕見。本研究對我院86例老年高血壓患者行99mTc?DTPA腎動態(tài)顯像測得雙腎GFR及高峰時間、半排時間、20 min殘留率指標(biāo)并分析研究，探討其在EH早期腎損害中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年1月至2017年7月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科老年原發(fā)性高血壓患者（Ⅱ～Ⅲ級）86例為研究對象，符合2010年我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中男45例，女41例，年齡60～79歲，平均（70.5±8.6）歲，經(jīng)檢測空腹血糖、肝功能、普通腎功能、胸部X線、腹部臟器彩超、心彩超等檢查，SCr、BUN正常且尿常規(guī)陰性，并排除糖尿病、繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肝病、心力衰竭、惡性腫瘤、腎病及泌尿系統(tǒng)疾病。選擇同期老年健康體檢者20例為對照組，其中男11例，女9例，年齡60～80歲，平均（70.8±8.4）歲。分組：根據(jù)24 h尿微量白蛋白（MA）測定結(jié)果，分為陰性組（A組）40例、陽性組（B組）46例，同期老年健康體檢者20例為對照組。

1.2 方法

1.2.1 腎動態(tài)顯像 腎動態(tài)顯像儀為Toshiba GcA?901A單探頭SPECT，探頭為低能高分辨準(zhǔn)直器。放射性示蹤劑99mTc?DTPA由中國原子能科學(xué)研究院提供，放射化學(xué)純度＞95%。對入選老年高血壓患者及對照組進(jìn)行SPECT腎功能檢測。顯像前30 min囑患者飲水500～800 mL（10 mL/kg），排尿后受試者取坐位，后位采集，脊柱對準(zhǔn)探頭中線，自一側(cè)肘靜脈彈丸式注射99mTc?DTPA 0.5 mL（約3 mci），顯像后立即以1帖/10 s的速度，采集120帖，得到腎動脈灌注顯像和腎動態(tài)顯像。按照Gate′s法計算雙腎腎小球濾過率（GFR），并記錄雙腎的峰值、高峰時間（Tp）、半排時間（T1/2）、20 min殘留率（T20/P%）等指標(biāo)。

1.2.2 血清光抑素C（Cys?C）、MA的測定 將入選者清晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，注入含EDTA?K2的試管中混勻，離心10 min后留取上清液，清晨6時起留24 h尿液。血清Cys?C、Cr、BUN采用ELI?SA酶聯(lián)免疫法測定，由美國雅培公司AXSYM全自動生化儀檢測，試劑盒由該公司提供，尿微量白蛋白采用免疫比濁發(fā)，所用試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品均有北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供。

1.2.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) GFR正常參考值為雙腎80～100 mL/min，低于下限為陽性；峰值＜8 000或＞12 000（正常值 8 000～12 000），高峰時間（Tp）＞4.5 min，半排時間（T1/2）＞8 min，無論其GFR為多少一律視為陽性。Cys?C＞1.44 ng/L為陽性，MA＞30 mg為陽性

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用F檢驗，記數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種檢查方法結(jié)果陽性率比較 86例老年高血壓患者經(jīng)99mTc?DTPA腎動態(tài)顯像測得EH早期腎損害的陽性者71例，陽性率為82.6%，MA和Cys?C檢測的陽性者為46例和41例，陽性率為53.5%和47.7%，99mTc?DTPA腎動態(tài)顯像測得陽性率明顯高于MA和Cys?C，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 3種檢查方法結(jié)果陽性率比較Tab.1 The comparison of positive rate by the three ways detected 例

2.2 不同組腎動態(tài)顯像各指標(biāo)比較99mTc?DTPA腎動態(tài)顯像測定結(jié)果顯示：3組GFR水平MA（B）組最低，EH不伴有MA（A）組次之，A組顯著低于對照組（P＜0.05），B顯著低于A組（P＜0.01）；3組Tp、T1/2、T20/P%水平比較B組最高，A組次之，A組Tp、T20/P%顯著高于對照組（P＜0.01），A組T1/2高于對照組（P＜0.05）；B組Tp高于A組（P＜0.05）；B組T1/2、T20/P%顯著高于A組（P＜0.01），見表2。

2.3 不同組腎功能各指標(biāo)比較 3組MA、Cys?C比較，B組最高，A組次之，A組顯著高于對照組（P＜0.05），B組MA明顯高于 A組（P＜0.01），B組Cys?C 明顯高于A組（P＜0.05）；3組SCr、BUN比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 3組99mTc?DTPA腎動態(tài)顯像結(jié)果標(biāo)比較Tab.2 Comparison of results of99mTc?DTPA nuclide renal dynamic imaging in the three groups ±s

表2 3組99mTc?DTPA腎動態(tài)顯像結(jié)果標(biāo)比較Tab.2 Comparison of results of99mTc?DTPA nuclide renal dynamic imaging in the three groups ±s

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別對照組A組B組例數(shù)20 40 46 GFR（mL/min）83.6±13.1 75.7±16.6*62.7±15.3**Tp（min）4.6±1.9 7.2±3.1**9.1±3.9*T1/2（min）8.3±2.1 10.1±3.8*13.9±5.8**T20/P%46.8±5.9 61.6±8.8**79.4±12.3**

表3 3組腎功能各指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of parameters of renal function in in the three groups ±s

表3 3組腎功能各指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of parameters of renal function in in the three groups ±s

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

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3 討論

EH所累及的靶器官損害中，腎臟的受累最為普遍，其中以腎小動脈及腎小球硬化最為顯著［4］，隨著年齡增長，其發(fā)病率也不斷增高。高血壓早期腎損害多為隱匿性，傳統(tǒng)的腎功能檢測指標(biāo)BUN、SCr都在正常范圍，在腎損害較嚴(yán)重時BUN、SCr才升高。部分早期腎損害患者可出現(xiàn)夜尿增多、腎小管濃縮稀釋功能障礙、MA。目前臨床檢驗主要以 MA、Cys?C、尿 N?乙?β?D 葡萄糖苷酶（NAG）等指標(biāo)觀察早期腎臟損害［5?6］。

臨床將GFR作為腎功能損害的重要評價指標(biāo)，菊粉清除率被公認(rèn)為推測GFR的理想監(jiān)測標(biāo)志物，因其監(jiān)測方法繁瑣，目前已很少應(yīng)用于臨床［7］。近年來SPECT腎動態(tài)顯像已逐漸用于患者的腎功能評估中，能靈敏反映腎臟有效血流量，并可測定分腎功能，結(jié)合身高、體質(zhì)量等參數(shù)準(zhǔn)確計算GFR。在糖尿病、痛風(fēng)性腎病、腎結(jié)石及泌尿系感染等疾病早期腎損害有較好的臨床診斷價值［8?10］。

有研究表明，EH并動脈硬化的患者GFR顯著減低［11］，近年國內(nèi)有報道99mTc?DTPA 腎動態(tài)顯像檢測EH早期腎損害陽性率（81%）顯著高于尿β2微球蛋白和尿NAG檢測的陽性率。本研究以老年EH患者為研究對象，經(jīng)99mTc?DTPA腎動態(tài)顯像測定GFR及峰值、高峰時間（Tp）、半排時間（T1/2），結(jié)果顯示EH早期腎損害陽性率為82.6%，顯著高于MA及Cys?C檢測的陽性率。這說明腎動態(tài)顯像檢測早期腎損害的敏感性高于近年臨床常用的檢測指標(biāo)。近年有研究報道，EH不伴有微量白蛋白尿患者GFR（血清SCr、Cys?C測得）顯著低于正常對照組，EH伴有白蛋白尿者GFR顯著低于不伴有白蛋白尿患者［12］。而TUTTLE等[13]研究顯示糖尿病患者無微量蛋白尿者腎動態(tài)顯像測定GFR顯著高于正常對照組，微量蛋白尿組顯著低于無微量蛋白尿者。本研究選擇老年高血壓患者BUN、SCr、尿酸都在正常范圍，而腎動態(tài)顯像發(fā)現(xiàn)高血壓MA陰性組較對照組GFR顯著下降，Tp、T1/2顯著延長，T20/P%顯著增多，特別是MA陽性組各指標(biāo)改變較對照組及MA陰性組差異更為顯著。這說明MA陰性時，大多數(shù)患者GFR、Tp、T1/2已發(fā)生異常改變，這可能由于老年高血壓患者因年齡及腎動脈硬化等因素，在尿中未出現(xiàn)微量白蛋白等腎功能改變時，大多數(shù)患者已發(fā)生GFR下降及血流動力學(xué)改變，當(dāng)出現(xiàn)微量白蛋白時這種改變更為顯著［14］。這說明EH出現(xiàn)早期腎損害時，不僅有腎小管的損害，同時有腎小球的損害，其原因為EH不僅引起腎小動脈硬化，通過腎小球高壓、高灌注造成腎組織損傷，同時促進(jìn)腎動脈硬化、繼而狹窄，引起腎缺血性病變，促使腎損傷、腎功能進(jìn)行性減退［11，15］。

本研究表明SPECT行99mTc?DTPA腎動態(tài)顯像在高血壓早期診斷中敏感性顯著高于尿MA及血清Cys?C檢測，在一般腎功能即Scr、BUN、尿酸都在正常范圍，而腎動態(tài)顯像已發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者峰值下降、逢時延長，半拍時間延長及GFR下降。在檢測中及檢測后患者均無不良反應(yīng)，99mTc?DTPA腎動態(tài)顯像可以準(zhǔn)確、有效、安全地測定老年高血壓患者GFR及血流動力學(xué)改變，與文獻(xiàn)報道大致相符［16］。此研究提示Tc?DTPA腎動態(tài)顯像可發(fā)現(xiàn)老年EH患者早期腎損害，使腎損害早期即可得到有效控制，以改善其預(yù)后。

本研究中部分老年對照者GFR小于80 mL/min，這是由于隨著年齡的變化，正常人群的GFR值也在發(fā)生變化，因為年齡與腎臟深度有很大相關(guān)性，有研究表明20～60歲，年齡每增長10歲，GFR就會降低4 mL/min［17］。大于60歲正常人群遞減幅度未見報道，本研究老年健康者雖臨床檢測正常，但也不能除外腎微小動脈硬化，腎小動脈硬化可使腎灌注減慢，這也會導(dǎo)致GFR降低及T1/2延長。可見SPECT行99mTc?DTPA腎動態(tài)顯像在EH早期腎損害診斷中特異性不是很強(qiáng)。今后有待于繼續(xù)收集不同年齡組高血壓患者進(jìn)行對比分析其腎動態(tài)顯像各指標(biāo)，研究不同年齡段其變化情況。本研究以呼和浩特及周邊老年EH患者為研究對象，地域局限，樣本量偏小，不足以反映我國所有老年高血壓患者的檢測情況，今后有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入、精準(zhǔn)的研究。通過對老年EH患者使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑和長效鈣離子拮抗劑可控制或逆轉(zhuǎn)腎損害的藥物治療6、12個月后復(fù)查本研究中各項目，比較其結(jié)果并分析，以對其治療效果進(jìn)行評價。

參考文獻(xiàn)

［1］ 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華高血壓雜志，2011，19（8）：701?743.

［2］ OTSUKA T，KATO K，KACHI Y，et al.Serum cystatin C，cre?atinine?based estimated glomerular filtration rate，and the risk of incident hypertension in middle?aged men［J］.Hypertens，2014，27（4）：596?602.

［3］ ORSAL E，SEBEN B，SUBASI I D，et al.Wesicoureteral reflux in anonfunctioning kdney detected by99mTc?DTPA study［J］.J Pn J Radiol，2013，31（12）：823?825.

［4］ DE MIGUEL C，SPEED J S，KASZTAN M，et al.Endothelin?1 and the kidney：new perspectives and recent findings［J］.Curr Opin Nephrol Hypertens，2016，25（1）：35?41.

［5］ LI H，LIU L T，ZHAO W M，et al.Effect of traditional and inte?grative regimens on quality of life and early renal impairment in elderly patients with isolated systolic hypertension［J］.Chin J In?tegr Med，2015，16（3）：216?221.

［6］ 羅鏡才.血清胱抑素C在高血壓患者腎功能評價中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2016，24（7）：108?109.

［7］ 傅蘭君，陳紅波，史佳麗，等.MDRD計算腎小球濾過率與核素測量清除率在不同腎臟病中的比較［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（10）：1634?1636.

［8］ CHEN J，TANG H，HUANG H，et al.Development and valida?tion of new glomerular filtration rate predicting models for Chi?nese patients with type 2 diabetes［J］.J Transl Med，2015，13（1）：317.

［9］ 李繁，莫慧，張寧，等.99mTc?DTPA腎動態(tài)顯像在痛風(fēng)性腎病早期診斷中的意義［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，34（4）：397?399.

［10］ 項希橋.SPECT腎動態(tài)顯像評估腎功能的臨床價值［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（5）：212?214.

［11］ HASHIMOTO J，ITO S.Aortic blood flow reversal determines re?nal function：potential explanation for renal dysfunction caused by aortic stiffening in hypertension［J］.Hypertension，2015，66（1）：61?67.

［12］ MIHAJLOV R，STOEVA D，PENCHEVA B，et al.Albuminuria and glomerular filtration in patients with essential hypertension［J］.Clin Lab，2015，61（7）：677?685.

［13］ TUTTLE K R，MCGILLl J B，BASTYR E J，et al.Effect of ruboxistaurin on albuminuria and estimated GFR in people with diabetic peripheral neuropathy：results from a randomized trial［J］.Am J Kidney Dis，2015，65（4）：634?636.

［14］ 藍(lán)翔，季乃軍，童麗軍，等.高血壓早期腎損害腎內(nèi)血流動力學(xué)異常臨床分析［J］.心血管病防治知識，2015（12）：11?13.

［15］ 鄧時素，歐三桃，李俊峰.動態(tài)動脈硬化指數(shù)與超聲造影評估早期高血壓腎損傷［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（23）：3894?3897.

［16］ 李明浩.腎動態(tài)顯像Gates法評估腎小球濾過率的準(zhǔn)確性和可靠性分析［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25（12）：894?896.

［17］ 畢監(jiān)莉，程維荷，張軍，等.核素腎動態(tài)顯像測定腎小球濾過率的影響因素分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（5）：54?56.